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1、言语呼吸疾病的定量评估及矫治对策黄昭鸣 （1） 万萍 （1） 王衍龙 （2）1华东师范大学学前与特殊教育学院 2000622昭鸣言语听觉科学研究中心 200050摘要 本文对言语呼吸疾病的专家决策系统进行了探讨，主要从定量评估及矫治对策两方面叙述了该系统的基本构架、构成成分的基本功能、两者的关系以及发挥系统效能的途径。关键词 言语呼吸疾病 言语定量评估 言语矫治 Objective Evaluation and Treatment of Respiratory Disorders during SpeechZaoming HuangDepartment of Special Education
2、, East China Normal University, Shanghai, 200062Abstract: The paper studies the decision-make system for the patients with respiratory disorders during speech, and discusses the base of theory, basic structures and function as well as the relationship of each component about the system, and the appr
3、oaches to exert the effects of this system.Key words: Respiratory Disorders Objective Evaluation Speech Therapy 呼吸系统是言语的动力来源。言语过程不仅需要大量的快速吸气，而且需要一个平稳而长时的呼气，用最小的呼气流率来维持足够的声门下压；这种呼吸调节过程要求呼气及吸气运动相互协同与拮抗，即为呼吸支持 1。呼吸支持是发声或歌唱的关键组成部分。如果呼吸系统存在器质性疾病（呼吸运动受限） 、或者呼吸与发音不协调，或者喉部出现某些病变等，均有可能导致言语呼吸疾病 8。其症状主要表现为说话气短
4、、吃力、语句中出现不必要的换气中断、声音粗糙、病理性硬起音或气息音等。一、言语呼吸疾病的病因言语呼吸疾病的病因主要有： 1 呼吸系统及喉部的器质性病变：急慢性肺炎、慢性阻塞性肺气肿、肺部肿瘤或肺结核等均使有效的通气腔变小，从而使一次进出肺部的空气量减少，因此无法为言语过程提供足够的呼吸支持。喉部某些器质性病变如声带麻痹等，由于声门闭合无力，不能建立有效的声门下压，也可引起言语呼吸类疾病。2 呼吸方式异常：胸腹联动式呼吸的肺活量大于腹式呼吸，而腹式呼吸的肺活量远大于胸式呼吸 8。胸式呼吸常常因为无法提供足够的言语动力支持，易引起说话疲劳，导致各种言语呼吸疾病。3 皮质延髓系统损伤 9：如先天性耳
5、聋常伴有皮质延髓系统损伤，其呼吸和发音系统之间不能形成很好的协调，起音方式不良。这些均使得言语的呼吸支持不能得到有效利用。4 情绪激动、焦虑或紧张：如运动员、挥霍者、或赌徒式的人，即使呼吸系统，呼吸方式和起音方式正常，也会出现心因性呼吸加快、变浅；呼出气流无法与说话的长2短保持精确的一致；说话过于急促、断续。这些都可能继发言语呼吸疾病。二、言语呼吸疾病的发病机理呼吸运动是通过肋骨与肋间肌，膈肌，肺以及腹部肌群四部分协同进行的 1。无论是平静状态下的生理腹式呼吸、或者是言语腹式呼吸，均主要通过膈肌收缩（75%）来扩大胸腔的上下径，肋间外肌收缩（25%）来扩大前后左右径。如果只依靠扩大胸腔的前后左
6、右径（即胸式呼吸） ，而非扩大胸腔的上下径（腹腔隆起） ，则违背了呼吸的生理特点。一方面造成吸气肌群（膈肌除外）的长期紧张状态，并波及到喉颈部发声肌群；另一方面减少肺活量极有可能减弱呼吸支持力量 14，表现为说话吃力、气短，继而出现喉部代偿现象，如喉部肌群过于紧张、高音调、硬起音等。如果呼吸方式为腹式呼吸，但呼吸系统出现器质性病变如肺炎、肺水肿、肺部肿瘤等，这些均可能降低肺的顺应性，或使呼吸肌群运动受限。这些病变减少了有效的呼吸腔，空气动力大大削弱，表现为言语呼吸快速短浅，幅度减小。喉部的某些器质性疾病，如声带麻痹、小节等，由于声门下压和伯努利效应较难实现，也会出现气短、气息声等言语呼吸障碍。
7、从生理呼吸过渡到发音状态时，喉内肌的运动将发生显著的变化。预先调整声带的长度、紧张度、质量和相互的位置，增加内收肌的活动以及减少外展肌的活动，并当两侧声带互相靠近至 2-3mm 处时，将导致声带振动 2。发音时的喉肌运动受喉运动神经元的支配，而喉运动神经元位于脑干的两侧，受皮质延髓投射的控制。例如，先天性耳聋因皮质延髓系统功能的损害，发声前可能引起各种调谐的异常 9，如声门在呼气运动开始之后才关闭、或者声门闭合无力等等，这些削弱了言语呼吸动能，导致发音时间缩短。只有当声门闭合与经过声门的空气流同步时，才能保证既不浪费空气动力，声带也不过于紧张，发声持久且效率最高 1。三、言语呼吸疾病的检查详细
8、全面的检查是嗓音疾病诊断的重要组成部分。言语呼吸疾病属于嗓音疾病，它不仅与呼吸和发声系统有关，同时还与患者的全身状态、性格等密切相关。因此检查大致分为两部分：一般检查与专项检查。（一） 、一般检查包括病史、全身体格检查和喉镜检查、影像学检查等。1 病史：包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经史（女性） 、生育史和家族史等。其中主诉、现病史与既往史包括言语呼吸疾病患者的症状、发病经过以及是否曾患有呼吸或者发声系统等疾病。2 全身体格检查：包括五官、面部、颈、心、肺、腹部等检查，其中主要为喉部、呼吸动力器官检查以及耳部听觉检查。呼吸动力器官检查具体包括肺、气管、膈肌、胸腹部肌肉等处的视、触、叩诊等
9、。3 喉镜检查：可分为间接喉镜、纤维喉镜、或者动态喉成像系统 4。其中检查最为完善的首选是动态喉镜 7，它提供了全面的声带振动信息，包括声带及其上下方有无病变，声带振动是否规则有序，是否对称等。4 影像学检查：包括 X 光透视、CT、或者 MRI 等检查，可进一步排除使呼吸受限的肺部及腹部病变。3（二） 、专项检查本项检查包括最长声时测量（MPT） 、s/z 比值测量、最大数数能力（MCA） 、平均气流率（MFR） 、肺活量等。测量仪器主要采用“实时言语矫治仪” 12（美国泰亿格电子有限公司生产） ，测试地点选在隔音室内。由于主观评估与客观测量之间存在较高的相关性（86%）11，因此这些客观评
10、估的指标将在评估和治疗中得到广泛的应用。测试流程如下：图 1 呼吸能力的客观测量（此项测量采用“实时言语矫治仪” 12来完成。 ）1 最长声时测量（MPT）：指深吸气后，尽可能长地发/a/音，要求发音的音调与响度控制在舒适水平 11。MPT 主要与性别、年龄、肺活量等因素有关。表 1 给出了各年龄性别组的 MPT 临床参考值。表 1 中国人最长声时常模年龄（岁）MPT 的最小要求MPT 的训练目标MPT 的均值MPT 均值的置信区间 (95%)男 女 男 女 男 女 男 女4 2 2 4 4 3.9 3.7 3.5-4.3 3.3-4.15 4 4 5 5 5.2 5.1 5.0-5.5 4.
11、9-5.36 6 6 7 7 7.4 6.9 7.2-7.6 6.7-7.17 8 8 9 9 9.4 8.9 9.1-9.6 8.7-9.18 8 8 10 10 10.3 9.7 9.8-10.9 9.4-10.19 9 9 11 11 11.2 10.8 10.7-11.7 10.5-11.210 9 9 12 11 12.2 11.4 11.6-12.8 10.9-11.911 10 10 13 12 12.8 11.5 12.4-13.2 11.2-11.712 10 10 13 12 12.8 12.2 12.4-13.2 11.8-12.713 11 11 15 14 14.5
12、13.8 13.9-15.1 13.3-14.414 12 12 17 15 16.8 15.2 15.6-17.7 14.4-16.015 12 12 18 16 17.8 16.4 16.7-18.8 15.3-17.516 20 15 24 17 23.8 16.8 23.1-24.4 16.4-17.217 21 15 25 17 25.6 16.7 24.8-26.3 16.3-17.118-40 22 15 25 17最长声时的常模24.8 16.6 24.4-25.2 16.3-16.9如果测得的最长声时值小于正常值下限，这表示有以下可能：(1）呼吸方式异常，即为4胸式呼吸；(2
13、）呼吸功能减弱，不能为发音提供足够的动力支持；(3）呼气和吸气运动不协调；(4）嗓音功能异常，例如：声门闭合控制能力减弱，即表现出气息音；（5）起音方式异常，即为硬起音或软起音。因此最长声时还需结合其他一些检查手段以协助诊断。2 s/z 比的测量：该比值可用于评估发声效率，要求患者以最长声时的形式分别发/s/，/z/音，这项检测有助于判断发声障碍是因言语呼吸能力减弱，还是喉部发声控制能力不充分等。 （1） 如果发/s/和/z/的最长声时明显缩短，s/z 比值接近 1.00，这预示着呼气力量的减弱（肺活量下降） 、呼气和吸气不协调、或起音方式异常。可进一步做肺部及其功能的检查，通过 X 光透视检
14、查可以了解患者所采用的呼吸类型、肺部呼吸动度最大的区域以及在言语时胸腹壁肌群的协调程度。（2） 如 s/z 比大于 1.2，但小于 1.4。这就预示着功能性嗓音疾病、或可能的器质性嗓音疾病。（3） 如果 s/z 比值大于 1.4，表明喉部控制发声的能力严重下降。这应结合喉动态内窥镜检查 7、嗓音的声学以及电声门图评估中的微扰测量 10,13，寻找病因。统计调查：95%喉病患者如此。3 平均气流率的测量（MFR）：指发声时每秒通过声门空气量的一种检测方法 9。检测时采用呼吸速度描记器，令患者含住口嘴，舒适地发/i/音，重复 3 次，取平稳段作为平均气流率，单位是 ml/s。MFR 是判断声门闭合
15、程度的主要手段之一。MFR 越大，闭合程度越差；MFR 越小，闭合控制能力越差，因此可用此指标来判断声带振动的状态以及呼气和吸气之间协调性（或称为换气协调性） 。表 2 是 4-12 岁性别年龄段的临床参考值。如果 MFR 测量值不在正常值内，应结合动态喉镜检查，对某些喉病做出精确的诊断。表 2 中国人平均气流率的常模年龄（岁）MFR（MSD）MFR（MSD）男 女4 12044 115305 12332 118276 13141 120307 14554 122408 14844 125429 14845 1274010 15043 1264111 14948 1254312 15057 1
16、28454 最大数数能力的测量（MCA）：最大数数能力是指深吸气之后，尽可能长地数数所需的时间，要求数数时的音调与响度控制在舒适水平，用中等的语速数数。 “实时言语矫治仪” 12 中所显示数数时的音调变化不同于最长声时测量时的单一音调。数数时需要喉内肌做出紧舒有序的运动，同时要求呼吸配合喉内肌的运动。该指标主要用来判断呼气和吸气之间协调性（或称为换气协调性） ，表 3 是各年龄性别组 MCA 的临床参考值。该表可用于进一步判断言语时呼吸控制能力的大小，即反映呼出气流是否能与说话的5长短保持精确的一致，如果患者的 MCA 明显小于同年龄性别常模值，可以说明整个言语过程中的呼吸与发音不协调。表 3 中国人最大数数能力的常模年龄（岁）MCA 的最小要求MCA 的训练目标男 女 男 女4 2 2 3 35 3 3 4 46 3 3 5 57 5 5 6 68 5 5 7 79
