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附件3:法人代表(企业负责人)自我保证声明本人作为 的负责人,无药品管理法第76条、83条规定的情形,未提供虚假的证明、文件资料样品、未采取其它欺骗手段来申请换发药品经营许可证。待批准后,将严格按中华人民共和国药品管理法、中华人民共和 国药品管理法实施条例等法律、法规、规章的要求从事药品经营活 动。如与事实不符,承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它 欺骗手段取得药品经营许可证的责任和引起的后果。签名:年 月 日