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1、1,此课件下载后可自行编辑修改 关注我 每天分享干货,急性ST段抬高型心肌梗死,心肌梗死,定义,由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。 临床表现为持久的剧烈胸骨后疼痛、发热、WBC、血清心肌坏死标记物及进行性的心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭,病因和发病机制,心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的，较少见于冠状动脉痉挛，少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞，不稳定斑块多为非阻塞性，常分布在动脉分叉处或血管弯曲处，斑块破裂后暴露出的组织导致血小板激活、粘附和聚集，产生凝血酶，最终形成血栓，形成的血栓导致冠状动脉的急
2、性闭塞，如没有足够的侧支循环，15分钟内心肌开始坏死，并从心内膜向心外膜扩展,临床表现,一、先兆： 发病前有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。 二、症状： 疼痛：胸骨后压榨性疼痛，窒息或濒死感，持续半小时以上，休息或含服硝酸甘油无效 全身症状：发热、心动过速、白细胞增加和血沉增快等，一般在疼痛发生后2448小时出现,临床表现,胃肠道症状：频繁的恶心、呕吐、上腹胀痛，纳差、呃逆 心律失常：多发生在24h内，以室性期前收缩最为多见，室早频发、成对或多源室早、阵发性室速、常为室颤的先兆，下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞,临床表现,低血
3、压和休克：主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致，疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，患者有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少，神志模糊甚至晕厥为休克表现 心力衰竭：主要是急性左心衰，之后可出现右心衰，急性右室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降,临床表现-体征,1.在心尖部可闻及舒张期奔马律，S1减弱 2.乳头肌功能不全时，心尖部出现收缩期杂音 3.室间隔穿孔时在胸骨左缘第34肋间出现粗糙的收缩期吹风样杂音伴震颤 4.在梗死后23d，在心前区闻及心包摩擦音 5.发生心力衰竭、心源性休克、心律失常时则有其相应的体征,实验室和其他检查,一、心电图对AMI进行
4、诊断和定位的一种重要无创性手段 特征性的改变 1.缺血型改变-在面向心肌缺血区的导联上出现T波倒置 2.损伤型改变-在面向心肌损伤区的导联上出现ST段呈弓背向上抬高 2.坏死型改变-在面向透壁心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波（病理性Q波,急性广泛前壁心肌梗死,急性下壁、右室心肌梗死,AMI的血清心肌标记物,1.肌红蛋白最早出现，起病后2小时内升高，12小时达高峰；持续12天，特异性不高 2.肌钙蛋白T或 I：起病后34小时升高，cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常；cTnI于1124小时达高峰，710天降至正常，绝对的特异性和敏感性；是诊断心梗的最敏感指标,AMI的炎性反应标志物
5、增高,1.起病2448小时后白细胞可增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失 2.红细胞沉降率增快 3.C反应蛋白增高，可持续13周,诊断和鉴别诊断,1.典型的临床表现、特征性的心电图、及实验室检查 2.老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑AMI的可能，并尽早进行心电图和心肌酶、肌钙蛋白测定的动态观察，以确定诊断,诊断和鉴别诊断,心绞痛： 急性心包炎：有剧烈持久的心前区疼痛，在咳嗽和呼吸时胸痛加重，早期就有心包摩擦音，全身症状轻，心电图除avR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层,
6、治疗,治疗原则 强调及早发现、及早住院，并加强住院前的就地处理 治疗原则是尽量恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死 时间就是心肌，时间就是生命,治疗,一、一般治疗 （1）休息：急性期卧床休息 ，保持环境安静。 （2）吸氧：发病6小时内血氧饱和度90%应予以吸氧，鼻管面罩吸氧。 （3）监测，对ECG，BP，R监测至少57天，必要时监测毛细血管压和静脉压。 除颤仪随时处于备用状态 （4）护理：第一周完全卧床，不宜过饱，食物应易消化、含脂肪少、
7、产气少，保持大便通畅，第2周可在床上活动，并逐渐起床活动,治疗,二、硝酸甘油 持续胸痛患者应舌下含服硝酸甘油0.4mg，可重复使用，共含服三次，每5分钟一次，仍有胸痛可静脉滴注，起始剂量510ug/min，逐渐增加剂量至患者胸痛缓解，或至血压降低幅度达到基础血压的10%（基础血压正常者）或30%（基础血压增高者）注意不能将收缩压降低至90mmHg以下，也不能使基础血压降低幅度超过基础血压的30,治疗,三、解除疼痛常用药物： 哌替啶50100mg肌注或吗啡510mg皮下注射，必要时12小时候再注射一次，注意呼吸衰竭 轻者可用可待因或罂粟碱肌注或口服 硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心
8、率加快和低血压,治疗,四、抗血小板治疗 1.阿司匹林：重要的抗血小板药，立即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150300mg，然后每日一次，3日后改为75150mg长期服用，阿司匹林过敏者用氯吡格雷。 2.氯吡格雷：具有协同抗血小板作用，首剂量300mg，其后75mg/d长期维持，最好维持1年，对拟行CABG患者术前应停用77天，以减少出血发生,治疗,五、调脂治疗和抗凝治疗 1.调脂治疗：他汀类药物既可调血脂还可稳定斑块，改善血管内皮功能，明显改善患者预后，无禁忌证者早期应用， LDL-C的目标值是100mg/dl 2.抗凝治疗：大面积心梗、前壁心梗、房颤或既往有栓塞史都应予以肝素或低分子肝
9、素,治疗,六、再灌注治疗-是指早期开通闭塞的冠状动脉，使缺血心肌得到再灌注 方法：药物溶栓：起病36小时，最多12小时内，使闭塞冠脉再通。 PCI CABG,药物溶栓治疗适应证,1.持续性胸痛，时间30min，硝酸甘油不能缓解 2.相邻两个或更多导联ST抬高，在肢体导联0.1mV，胸导联0.2mV 3.发病在6h内，若已发病612h，心电图ST段抬高明显，仍可溶栓 4.年龄70岁，70岁以上者可根据病人体质情况慎重选择,药物溶栓治疗禁忌证,1.近期内有活动性出血（消化道溃疡、咯血等）或穿刺过不易压迫止血的深部动脉 2.严重高血压，血压160/110mmHg或疑有主动脉夹层动脉瘤 3.有出血性脑
10、卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括短暂性脑缺血发作） 4.出血性疾病或有出血倾向 5.严重肝肾功能不全或恶性肿瘤,常用溶栓药物的剂量和方法,1.药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 2.尿激酶150万IU加入10%葡萄糖液50100ml，30min内滴入；46h后肝素 7500IU，每12h一次 3.链激酶皮试阴性后150万IU60min内静脉滴入,冠脉再通的临床指标,间接标志： 1.胸痛2h内迅速减轻或消失 2.ST段2h内回降50% 3.血清CK-MB峰值时间提前（14h内） 4.2h内出现再灌注性心律失常,控制休克,1）补充血容量：右旋糖酐或葡萄糖
11、静脉滴注，有右室梗塞，中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌。 （2）应用升压药：多巴胺静脉滴注或去甲肾上腺素静脉滴注 （3）应用血管扩张剂：如硝普钠、硝酸甘油等 （4）其他对症治疗，纠正酸中毒保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂,其他治疗,极化液疗法： 10%KCl1.5g MgSO4 5g +10%GS500ml ivgtt Bid,714 胰岛素 10U,预防,一级预防：预防动脉硬化和冠心病 二级预防：对已有冠心病及心肌梗死患者预防再次梗死及其他心血管事件。包括A、B、C、D、E五个方面 A:抗血小板聚集（阿司匹林或氯吡格雷） 抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂 B:预防心律失常，减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量 控制好血压,30,谢谢,感谢您的聆听您的关注使我们更努力,此课件下载后可自行编辑修改 关注我 每天分享干货
