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1、1,感谢您的阅览,胃癌,2,胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居于第二位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比约为4:3,概述,3,病因,1、地域环境； 2、饮食生活因素； 3、HP感染； 4、慢性疾患和癌前病变：易发生胃癌的胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除术后的残胃。 5、遗传与基因,4,病理,一)大体类型 1.早期胃癌：病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。癌灶直径小于10mm以下称为小胃癌，5mm以下为微小胃癌；早期胃癌根据病灶形态分三型：型隆起型；型表浅型；型凹陷型。 2.进展期胃癌：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌：息肉型，溃疡局限型，
2、溃疡浸润型，弥漫浸润型皮革胃,5,病理,二)组织类型： 腺癌(肠型和弥漫型) 乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌 其他,6,病理,扩散与转移 1.直接浸润 2.淋巴转移 3.血行转移：肝最多见 4.腹腔种植转移,7,淋巴转移,主要转移途径。引流胃的淋巴结有16组，依据距胃的距离，分为3站。 胃旁淋巴结，按1贲门右、2贲门左、3胃小弯、4胃大弯、5幽门上、6幽门下淋巴结的顺序编为1-6组。7-16组按照动脉分支排序分别为7胃左动脉旁、8肝总动脉旁、9腹腔动脉旁、10脾门、11脾动脉旁、12肝十二指肠韧带内、13胰后、14肠系膜上动脉旁、15结肠中动
3、脉旁、16腹主动脉旁淋巴结。 胃癌由原发部位经淋巴网向第一站(N1)胃周淋巴结转移，继之癌细胞随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移至第二站(N2)，并可向更远的第三站(N3)转移。不同部位胃癌的淋巴结的分站组合各不相同,8,NO.1贲门右淋巴结。 NO.2贲门左淋巴结。 NO.3胃小弯淋巴结。 NO.4sa胃短血管淋巴结。 NO.4sb胃网膜左血管淋巴结。 NO.4d胃网膜右血管淋巴结。 NO.5幽门上淋巴结。 NO.6幽门下淋巴结,9,NO.7胃左动脉淋巴结。 NO.8a肝总动脉 前淋巴结。 NO.8p肝总动脉后淋巴结。(第三站) NO.9腹腔干淋巴结。(包括胃左动脉根部、肝总动脉根部
4、和脾动脉根部) NO.10脾门淋巴结。 NO.11p脾动脉近端淋巴结。 NO.11d脾动脉远端淋巴结。(对于下1/3为远处转移，对于中1/3为第三站，余为第二站,10,NO.12h左右肝管汇合部以上肝门淋巴结。 NO.12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。(第三站) NO.12p肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。(第三站) NO.12c肝十二指肠韧带内沿胆囊管淋巴结。 NO.13胰头后淋巴结。 NO.14v肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15结肠中血管淋巴结,11,NO.16a1主动脉裂孔淋巴结。 NO.16a2腹腔干上
5、缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.16b2肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。(16a、16b均认为是远处转移) NO.17胰头前淋巴结。 NO.18胰腺下缘淋巴结。 NO.19膈下淋巴结。 NO.20膈肌食管裂孔淋巴结。 NO.110下胸部食管旁淋巴结。 NO.111膈上淋巴结。 NO.112中纵膈后淋巴结。 (NO.110、NO.111、NO.112均认为是远处转移,12,不同部位胃癌的淋巴结的分站组合各不相同,13,临床病理分期,原发肿瘤浸润胃壁的深度（T） TX：原发肿瘤无法评价 T0
6、：切除标本中未发现肿瘤 Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层 T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b：肿瘤侵犯粘膜下层 T2：肿瘤侵犯固有肌层 T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构,14,临床病理分期,区域淋巴结（N） NX：区域淋巴结无法评价 N0：区域淋巴结无转移 N1：1-2个区域淋巴结有转移 N2：3-6个区域淋巴结有转移 N3：7个及7个以上区域淋巴结转移 N3a：7-15个区域淋巴结有转移 N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移 远处转移（M） M0：无远处转移 M1：存在远处转
7、移,15,0期TisN0M0 IA期T1N0M0 IB期T1N1M0、T2N0M0 IIA期T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0 IIB期T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0 IIIA期T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0 IIIB期T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0 IIIC期T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0 IV期任何T任何NM1,16,胃癌的临床病理分期,17,治疗,一)手术治疗 1.根治性手术：彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道,18,胃癌根治术,适应症： 1、经胃镜和钡餐检查后确诊为癌
8、者。 2、临床检查锁骨上无肿大之淋巴结，无腹水征，直肠指诊直肠膀胱（子宫）窝未触及肿物者。 3、无严重心、肺、肝、肾功能不全、血清白蛋白在35g/l以上者。 4、术前B超或CT检查无肝脏或肺部等远处转移者。 5、剖腹手术探查未发现肝转移，无腹膜弥漫性种植转移，肿瘤未侵犯胰腺、肠系膜上动脉，无腹主动脉旁淋巴结转移者,19,胃癌根治术,禁忌症 1、临床已证实有远处转移，如锁骨上淋巴结转移，直肠指诊触及直肠膀胱（子宫）窝有肿物，B超、CT或胸片证实有肝或肺转移者。 2、剖腹探查发现腹壁已有弥漫性种植转移，肝脏有转移灶，肿瘤已侵犯胰腺实质或已累及肠系膜上动脉，盆腔已有肿物种植，腹主动脉旁已有淋巴结转移
9、者，出现上述现象的肿瘤已经不可能行根治性切除，可酌情行姑息性手术，包括姑息性胃部分切除或胃空肠吻合术,20,胃癌根治术,1)切除范围：要求距肿瘤肉眼边缘5cm以上；远侧部癌应切除十二指肠第一部3-4cm，近端部应切除食管下端3-4cm,21,手术治疗,2)淋巴结清扫 1、清除胃周淋巴结:淋巴结清除范围以 D (dissection)表示，以 N 表示胃周淋巴结站别。第一站淋巴结未全部清除者为 D0，第一站淋巴结全部清除为 D1术，第二站淋巴结完全清除称为D2，依次 D3。 2、胃癌手术的根治度分为 A, B, C 三级。A 级:DN，手 术切除的淋巴结站别，超越已有转移的淋巴结站别;切缘 1c
10、m 内无癌细胞浸润，是效果好的根治术。B 级:D=N，或切缘 1cm 内有癌细胞累及，也属根治性手术。C 级:仅切 除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余，为非根治性手术,22,手术治疗,3)手术方式：根据肿瘤部位、进展程度以及临床分期来确定。 1、早期胃癌由于病变局限较少淋巴结转移，施行 D 以下的胃切除术就可获得治愈性切除，可行腹腔镜或开腹胃部分切除术。对小于 1cm 的非溃疡凹陷型胃癌，直径小于 2cm 的隆起型粘膜癌，可在内镜下行胃粘膜切除术,23,手术治疗,2、进展期胃癌：标准治疗是 D2 淋巴结清扫的胃切除术。根据日本胃癌治疗规范已将D2根治术定为胃癌根治术的标准术式，成为b期、期、a
11、期及部分b期胃癌推荐术式。肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术,24,1、根治性远端胃切除术,适应症： 1、D1根治术远端胃次全切除术适用于早期胃癌。 2、D2根治术远端胃次全切除术主要适用于进展期胃窦部癌、肿瘤近端缘距贲门6cm的浸润型进展期胃癌、近端瘤缘距贲门4cm的进展期局限型胃癌。 3、对于肿瘤侵及浆膜或浸润型胃癌可行D3根治术,25,1、根治性远端胃切除术,1、常用的治疗远端1/3胃癌的标准术式。 2、切除范围为小弯侧距贲门2cm，大弯侧在脾下极处切断胃。 3、淋巴结清扫范围多为D2，即清扫No.1No.3No.4SbNo.4
12、dNo.5No.6No.7No.8aNo.9No.11p和No.12a。若肿瘤侵及浆膜或为浸润型胃癌需行D3，即包括No.2No.11No.12ab、c、p、No.14v。若No.9淋巴结有转移或N3阳性，有必要清扫No.16a2b1淋巴结，可不清除No.11No.2淋巴结。若No.56、8淋巴结转移则需清扫No.13。 4、吻合方式原则上应尽可能采用Billroth I式吻合术，对于癌侵及幽门环或十二指肠者宜用结肠前Billroth II式吻合术,26,2、根治性近端胃切除术,适应症： 1、局限于胃上1/3部位的胃癌，包括贲门癌，胃底或小弯上1/3的癌。 2、早期胃癌或浸润不超过肌层的胃癌。
13、 3、至少幽门上、下淋巴结，右侧大弯淋巴结无转移,27,2、根治性近端胃切除术,1、常用的治疗近端1/3胃癌的标准术式。 2、切除范围近端2/3的胃，包括3cm长的食管下端、贲门、胃底和胃体。 3、淋巴结清扫范围原则上为D2，清扫No.1No.2No.3No.4SaNo.4SbNo.7No.8aNo.9No.10和No.11，一般不清扫残胃周围淋巴结，即右侧大弯淋巴结及幽门下淋巴结，但需取活检，若证实有淋巴结转移，则应改行全胃切除。近端胃癌No.10脾门淋巴结由于转移率达10%20%，似有清扫必要，但因为其位于脾门相互交错的脾动静脉间，将脾游离后清扫较困难，也容易导致意外切脾；脾门淋巴结清扫不
14、易完全，故目前多倾向于不常规清扫No.10脾门淋巴结。 4、若进展期近端胃癌未累及胃体作近端胃D3术，切除淋巴结1、2、3、4a、711、16和111组（隔上）。 5、消化道重建传统采用食管胃吻合术，也可采用空肠间置术,28,3、根治性全胃切除术,适应症 1、早期胃癌：胃底或胃体部，近侧瘤缘距贲门不足2cm的广泛浅表型胃癌。 2、进展期胃癌：位于胃上部的胃癌，幽门上、下、大、小弯淋巴结转移或下部胃癌贲门或大、小弯淋巴结转移者；对于局限型胃癌，其瘤缘离贲门距离4cm者，或浸润型胃癌，其瘤缘离贲门6cm者，或累及胃上、中部或全胃者。 3、弥漫浸润型胃癌。 4、多中心胃癌。 5、残胃癌。 6、复发胃
15、癌。 7、胃癌合并胃内多发息肉,29,3、根治性全胃切除术,1、主要涉及食管切除范围。局限型切断至癌上缘2cm，浸润型切断至癌上缘4cm。 2、经腹全胃切除适应于食管浸润长度在局限型4cm，中间型、浸润型为2cm以下的胃癌。超过此范围，需切除更多的食管，应行胸腹联合切口。 3、上部胃癌，D2根治性全胃切除时淋巴清扫范围包括No.1No.2No.3No.4SaNo.4SbNo.4dNo.5No.6No.7No.8aNo.9No.10No.11和No.12a 4、D3清扫范围包括：D2+No.8p、12b/p、13、14v、19、20 4、吻合方式多采用食管空肠 Roux-en- Y 吻合,30,
16、4、扩大的胃癌根治术,1、全胃切除联合胰体尾及脾切除术 胃中、上部胃癌侵及胰体尾或脾脏，或脾门淋巴结、脾动脉干周围淋巴结有转移者。 下部胃癌出现贲门旁淋巴结转移及脾动脉干或脾门淋巴结有转移者。 2、联合肝左外侧叶切除术 适用于胃上部小弯侧癌与肝左叶外缘有广泛粘连，或者肝左叶外侧段内有较大孤立转化灶。 3、左上腹脏器联合切除术 适用于癌肿侵及胰体尾或脾脏、横结肠或结肠中动脉受侵或有局限转移灶而无其他部分远处转移，全身状况较好者,31,胃癌根治术,术后处理： 1、禁食水，静脉营养，维持水电解质平衡； 2、持续胃肠减压，胃肠功能恢复排气后可以拔除胃管，术后6-7天开始进食流质； 3、密切观察腹部情况以及时发现、处理吻合口或十二指肠残端的并发症； 4、引流管在进食无异常后可以拔除，一般在术后7-9天,32,并发症及处理,1、出血 腹腔内出血：多由剥离或结扎血管不完全所致； 吻合口出血：大多因胃断端的粘膜下血管处理不完善所致，此外吻合器完成胃肠吻合时亦可发生。 处理：出血量不多、速度慢，估计为渗血者可用止血剂、输血等保守治疗；出血量多、速度快者应手术治疗,33,并发症及处理,2、吻合口漏 术后出
