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1、糖皮质激素一样吗？,法玛西亚普强公司,1935年，原普强公司推出第一个商品化的可适用的肾上腺皮质提取物 其后几年，从肾上腺皮质提取物中，可的松被提取出来 1953，原普强公司向市场推出氢化可的松 1957年，推出甲泼尼龙,甲泼尼龙分子结构,O,CH3,3,6,19,11,16,17,HO,OH,C=O,CH2OH,20,21,6-甲基强的松龙,皮质激素的结构,甲泼尼龙与氢化可的松,甲泼尼龙与强的松,甲泼尼龙与去炎松,酯,短效静脉（IV）或 肌注（IM） 糖皮质激素 琥珀酸钠 半琥珀酸钠 磷酸盐,酯,长效糖皮质激素 醋酸盐 乙酰乙酸盐 丙酮酸 二丙酸盐,皮质激素抗炎作用比较,激素 等效抗炎剂量
2、抗炎强度 无氟激素 氢化可的松 20 1 强的松 5 4 强的松龙 5 4 甲泼尼龙 4 5 含氟激素 去炎松 4 5 地塞米松 0.75 25,*Data from PNU file,皮质激素水钠潴留作用,盐皮质激素活性 2 2 1 0 0 0 0,潴钠 高血压 水肿 心衰 排钾 肌无力 代谢性碱中毒,GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 地塞米松 倍他米松,*Data from PNU file,皮质激素的蛋白结合作用,GCS 转运蛋白 白蛋白 氢化可的松 100 100 强的松 6 68 强的松龙 58 61 甲泼尼龙 100 地塞米松 100,*Data from P
3、NU file,激素受体亲和力,GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松,Baxter Rousseau, human fetal lung,受体亲和力 100 5 220 1,190 190 710 540,药代动力学半衰期,生物半衰期(小时) 8-12 12-36 12-36 12-36 24-48 36-54 36-54,GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松,血浆半衰期(分钟) 90 60 200 180 300 100-300 100-300,Data from PNU file,HPA轴的抑制,HPA抑制时间(天
4、) 1.25-1.50 1.25-1.50 1.25-1.50 1.25-1.50 2.25 3.25 2.75,Data from PNU file,GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松,HPA抑制强度 1 4 4 5 5 50 50,常用糖皮质激素药动学特性比较,*G. Delespesse, Corticotherapy,血浆17-羟类固醇ug/100ml,正常分泌,外源激素使用后,20 15 10 5 0,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour DayON peri
5、od,24 Hour DayOFF period,中效激素甲泼尼龙,常用糖皮质激素药动学特性比较,*G. Delespesse, Corticotherapy,长效激素地塞米松,20 15 10 5 0,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour period,24 Hour period,剂量与游离的GCS的关系,1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77,80 70 60 50 40 30 20 10 0,Methylprednisolone
6、 Prednisolone,使用剂量(mg),强的松龙在用药量10mg以下时其血浆游离皮质醇浓度有剂量依赖性，而甲泼尼龙无论剂量如何均无剂量依赖性,游离的活性GC,甲泼尼龙对比强的松龙对PBMC母细胞化的抑制作用,淋巴细胞母细胞化 (对照组的平均值标准偏差),浓度(ng/mL),哮喘患者有丝分裂原诱导的PBMCs母细胞化对甲泼尼龙和强的松龙的剂量反应关系 强的松龙n=40，甲泼尼龙n=39,Immunopharmacology 40(1998): 57-66,甲泼尼龙对比去炎松,MARTINDALE 厌食，体重减轻，脸红，抑郁和肌弱的报道与去炎松的特别结构有关 全身皮质类固醇治疗 蛋白质分解代
7、谢造成的肌毒性在氟化类激素中更多，这是因为一些肌肉中激素受体对氟化类激素的亲和力更强。,不同激素对中性白细胞吞噬细菌作用的抑制效果,-0.2,-0.4,-0.6,-0.8,-1.0,-1.2,0.2,1 小 时,2 小 时,氢 可 磷 酸 钠,氢 可 琥 珀 酸 钠,地 米 磷 酸 钠,甲 强 龙 琥 珀 酸 钠,激 素 对 中 性 白 细 胞 吞 噬 细 菌 作 用 的 抑 制 效 果,甲泼尼龙,无氟 肌毒性少 HPA轴抑制弱 盐皮质激素作用减弱 糖皮质激素活性增加,糖皮质激素长期治疗,升高血糖 脂肪的分解和重新分布 蛋白质合成能力减退 肌无力 伤口愈合能力减弱 皮肤变薄 血管变脆 骨质疏松
8、,遏抑治疗的基本原则,GCS：当其他治疗无反应时使用 GCS：应选用生物半衰期短的制剂 GCS：应使用钠潴留作用最小的制剂 GCS：应使用HPA轴抑制作用最小的制剂 GCS：应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间,甲泼尼龙遏抑治疗基本原则,一天一次在早晨使用 甲泼尼龙剂量：0.3-1mg/kg/天 短程治疗：最长10天以内的治疗，可以突然停药 如果治疗时间更长：则采用隔天疗法(ADT)，并逐渐减药,激素治疗的原则禁忌症,绝对 既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏反应 全身性霉菌感染,相对 糖尿病 不能控制的高血压 结核 银屑病 精神病史,激素治疗的选择,影响副作用的频度和强度的因素 糖皮质激素
9、的选择 糖皮质激素的剂量 治疗时限 每天使用的频度,甲泼尼龙对比去炎松,AMA DRUG EVALUATIONS: fifth edition 某些付作用与其他GCS产生的付作用不一样 肌病在去炎松治疗时更常见 厌食(结果导致体重减轻) 镇静和抑郁，而不是欣快,甲泼尼龙对比强的松龙,J Clin Pharmacol: 1997 结果证实甲泼尼龙的药代动力学与强的松龙显著不同 强的松龙在治疗剂量范围显示出与血浆蛋白结合的非线性关系：在药代动力学上有显著的剂量依赖性变化 甲泼尼龙在治疗剂量范围：16-1000mg时显示与血浆蛋白结合的良好线性关系,甲泼尼龙对比强的松龙,J Clin Pharmac
10、ol: 1997 结论：由于强的松龙的复杂的药代动力学特性，要获得预期的浓度而估计剂量是非常困难的 当同时用雌激素治疗时情况会变得进一步复杂化(绝经后女性) 甲泼尼龙浓度是与剂量成正比的，因而无需考虑血浆蛋白的结合,甲泼尼龙，强的松龙和肺,J Allergy Clin Immunol. 1989 甲泼尼龙比强的松龙有更强的支气管肺泡的渗透能力 Am Rev Resp Dis. 1991 甲泼尼龙比强的松龙在肺内有更高的浓度,甲泼尼龙对比强的松龙,据报道甲泼尼龙对肺组织有高度亲和力，并且在抑制PBMC母细胞化作用上更强 在哮喘病人中，甲泼尼龙对PBMC母细胞化的抑制作用比强的松龙强10倍,Imm
11、unopharmacology 40(1998): 57-66,甲基强的松龙与脑组织,神经外科 杂志学 1996 激素穿透血脑屏障的能力与其脂溶性成正比 基于激素的化学结构，其穿透血脑屏障的能力依次为： 甲基强的松龙，地基米松和氢化可的松 欧洲神经病学 杂志 1995. 甲基强的松龙在脑脊液中的浓度在 6小时就很高，达到522ug/L。,激素使用基本准则,紧急治疗 3Ls原则： 不要太晚使用 不要太低(剂量) 不要太长(时限) 短期治疗 炎症加重时 治疗时限(10天)：可以突然停药，不需减撤药 最佳使用剂量1mg/kg/d 1天一次早晨时使用 如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗,激素
12、使用的基本原则,长期治疗 选用生物半衰期短的GCS 选择能1天1次使用的激素 选择可以转换成ADT疗法的激素 剂量递减原则：10%/10天,甲泼尼龙遏抑治疗基本原则,一天一次在早晨使用 甲泼尼龙剂量：0.3-1mg/kg/天 短程治疗：最长10天以内的治疗，可以突然停药 如果治疗时间更长：则采用隔天疗法(ADT)，并逐渐减药,例：体重60kg的病人用甲泼尼龙的剂量为0.8mg/kg/天,每天分次剂量,3次/天,16mg,每天一次剂量(早晨),1次/天,48mg,mg甲泼尼龙,48 40 32 24 16 8,0 1 2 3 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 周,
13、逐步减少到24mg/天,每隔一天，早晨给药一次，从48mg甲泼尼龙减至0mg,甲泼尼龙使用的参照图,Dr A Clement Systemic Corticosteroid Therapy,激素治疗的原则禁忌症,绝对 既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏反应 全身性霉菌感染,相对 糖尿病 不能控制的高血压 结核 银屑病 精神病史,激素长期治疗副作用,Cushings： 形态学疾患 糖尿病 高血压 高血脂 骨质疏松症 水/钠潴留 男性化 严重CNS疾患,8mg/d时偶见 如有此病：导致内分泌失调 罕见 罕见 8mg/d时少见 合成GCS无此作用 8mg/d时罕见 少见，除非是有潜质者,Ann M
14、ed Int (1994); 145:S2 5-10,激素长期治疗副作用,消化道疾患 细菌感染 病毒感染 肾上腺分泌不足 生长延缓 骨质疏松 白内障 动脉硬化,比NSAID少 迟发性 加重 连续治疗时易发：最好采用ADT疗法 ADT使用时少有 16mg/天时可能发生 治疗时间延长时 有争论性,Ann Med Int (1994); 145:S2 5-10,术前单剂甲泼尼龙与双氯酚酸对伤口愈口的作用,第三磨牙拨除 双氯酚酸150mg,n=206 牙骨炎4% 出血2% 感染(d 0-7)0% (d7)0% 总计 6%,门诊治疗 双氯酚酸150mg+IV甲强龙40mg, n=36 牙骨炎6% 出血0
15、% 感染(d 0-7) 0% (d 7) 0% 总计 6%,Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1994(28): 275-278,甲泼尼龙在结肠术后的全身反应和伤口愈合中的作用,30名病人(开放性结肠手术) 双盲，麻醉和硬膜外麻醉前90分钟使用高剂量甲泼尼龙或安慰剂 结论 结肠术前单剂大剂量使用糖皮质激素可改善术后肺功能，但对伤口愈合无决定作用。,Arch Surg. 1997(132): 129-135,糖皮质激素治疗对儿时哮喘的病人成人后身高的影响,不论口服激素或仅用吸入激素治疗的儿童其成人后身高与父母亲的身高相关 我们认为用激素治疗的哮喘儿童其成人后的身高与非激素治疗的同龄，同性别儿童无异 我们的发现应该使内科医生，父母亲和用常规激素哮喘治疗的病人确信，这些激素对儿童成人后身高的影响不是很大,J Allergy Immunol. 1997; 99:466-474,双亲身高 (cm),双磷酸盐间歇治疗以预防激素治疗诱发的骨质疏松症,皮质激素治疗至少1年 7.5mg/d(或更多剂量)强的松或等量其他激素治疗至少3个月 继续用2.5mg/d的剂量(或更多)治疗 12个月，双盲，随机安慰剂对照 男性，绝经前和绝经后女性,N Engl J Med. 1997; 337:382-387,双磷酸盐间歇治疗以预防激素治疗诱发的骨质疏松症,用激素治疗的各类患者
