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1、弥漫大 B 细胞淋巴瘤临床路径（2011 年版）一、弥漫大 B 细胞淋巴瘤（初治）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为弥漫大 B 细胞淋巴瘤（ICD -10:C85.103）。（二）诊断及分期依据。根据血液病诊断和疗效标准（张之南、沈悌主编，科学出版社， 2008 年，第三版）、World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.(2008 年版)。诊断标准1. 临床表 现：无痛性淋巴结肿大是主要
2、 临床表现之一。但 DLBCL也可原 发于淋巴 结以外的淋巴器官或组织 ，包括胃肠道、肝、脾、中枢神经系统、睾丸、皮肤等。瘤块浸润、压迫周围组织 而有相 应临床表现。可有发热、乏力、盗汗、消瘦等症候。2. 实验 室检查 ：血清乳酸脱氢酶 （LDH ）可升高。侵犯骨髓可造成 贫血、血小板减少，中性粒细胞可减低、正常或升高；涂片或可见到淋巴瘤 细胞。中枢神经系统受累 时有脑脊液异常。3. 病理 组织学检查：系确诊本病必需的依据。普通病理学 检查 ，其特征为大淋巴 细胞呈弥漫增生，破坏正常淋巴 结结构；瘤细胞胞 浆量中等，核可有一个以上的核仁。免疫组织 学病理 检查对 于确 诊 DLBCL至关重要。
3、采用的单抗应包括 CD3、CD5、CD10 、CD20 、Bcl -2、Bcl -6、Ki -67和 MUM1。4. 影像学 检查 ：颈、胸、腹、盆腔CT 。DLBCL按照 CT 以及体检所发现 的肿大淋巴 结分布区域 进行分期及 评价疗效。分期标准(AnneArbor分期)见表 1。PET-CT 对于淋巴瘤的分期和疗效评价更可靠，有条件者可直接行PET-CT 检查。表 1. AnnArbor分期I 期单一淋巴结或淋巴组织器官区 (I) ；单一结外器官或部位 (IE)II 期膈上或膈下同 侧受累淋巴 结区2个；或病变局限侵犯 结外器官或部位，并膈肌同侧一个以上淋巴 结区(IIE)III 期膈上
4、下两 侧均有淋巴结受累(III) ；伴结外器官或 组织局部侵犯(IIIE) ，或脾脏受累(IIIS) ，或两者皆受累(IIISE)IV 期一个或多个 结外器官或 组织广泛受累，伴或不伴淋巴 结肿大 说明：有B 症状者需在分期中注明，如 II 期患者，应记作 IIB ；肿块直径超过 10cm 或纵膈肿块超过胸腔最大内径的 1/3 者，标注 X；受累脏器也需注明，如脾脏、肝脏、骨骼、皮肤、胸膜、肺等分别标记为S、H、O、D、P和 L（三）治疗方案的 选择。根据淋巴瘤（石远凯 主编，北京大学医学出版社， 2007 年，第一版）、恶性淋巴瘤（沈志祥、朱雄增主编，人民卫生出版社， 2011 年，第二版）
5、、肿瘤学治 疗指南 非霍奇金淋巴瘤 NCCN2009。首先进行病理 诊断，然后根据 临床分期和国 际预 后指数(IPI) 制定治 疗方案。国际预 后指数 (IPI) 是根据患者年 龄、血清 LDH水平、 ECOG 评分、 AnnArbor分期和淋巴 结外组织器官受累部位5 个特征估 计预 后，并据此进行分层治疗的一个体系。若患者年龄60 岁、 LDH升高、 ECOG 2、分期为III或 IV期、结 外受累超 过 1 个部位， 则每个特征 记 1 分，否则该特征记 0 分。累加计 分既得 IPI。IPI 为 0 或 1 者为低危，4 或 5 者为高危，2 和 3 分别属低中危和高中危。（四）标准
6、住院日 为 21 天（第一疗程含 诊断）。（五）进入路径 标准。1. 第一 诊断必 须符合 ICD -10:C85.103 弥漫大 B 细胞淋巴瘤疾病 编码。2. 当患者同 时具有其他疾病 诊断，但住院期 间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程 实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1. 必需的 检查项 目：（1） 病变淋巴 组织 的活检，行常规病理和免疫 组织 病理学检查；（2） 影像学检查 ：颈、胸、腹、盆腔CT （根据临床表现增加其它部位） 、浅表淋巴结 及腹部 B 超、超声心动图；（3） 血常规及分 类、尿及大便常规和潜血、心电图；（4） 肝肾功能、 LDH 、电解质、
7、血型、输 血前检查；（5） 骨髓穿刺涂片及活 检：形态学、免疫组 化；（6） 病毒学检查 (包括 HBV 、EBV 、HSV 、CMV ，有条件行 HTLV等)；（7） 出凝血功能检查。2. 根据患者情况可 选择 的检查项 目：（1） MRI 、PET-CT 检查；（2） 发热 或疑有某系 统感染者 应行病原微生物 检查；（3） 流式细胞仪免疫表型分析、细胞分子 遗传学。（七）治疗开始于确 诊并完善 检查后第 1 天。（八）治疗方案与 药物选择。1. 化疗方案 1.R-CHOP（有条件时使用）:利妥昔 单抗：375mg/m 2，ivgtt ，d1； 环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt ，d
8、2；阿霉素：50mg/m2，ivgtt ，d2；根据患者情况，可酌情 调整剂量；长春新碱：1.4mg/m2，iv ，d2；最大剂量为 2mg；用):泼尼松：100mg/d 或 1mg/kg/d ，酌情选择 ，po，d2 6； 每 14 天或每 21 天重复一 疗程；通常6 8 疗程。方案 2.CHOP:环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt ，d1； 阿霉素：50mg/m 2，ivgtt ，d1；长春新碱：1.4mg/m2，IV ，d1；最大剂量为 2mg；泼尼松：100mg/d 或 1mg/kg/d ，酌情选择，po，d1 d5； 每 14 天或每 21 天重复一 疗程；通常6 8 疗程。方
9、案 3.R-ECHOP( 用于耐受性良好的患者，有条件时使利妥昔 单抗：375mg/m 2，ivgtt ，d1;依托泊苷：100mg/m2，ivgtt ，d2 4; 环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt ，d2;阿霉素 :50mg/m 2，ivgtt ，d2;长春新碱：1.4mg/m2，iv ，d2;最大 剂量为 2mg；泼尼松：100mg/d 或 1mg/kg/d ，酌情选择 ，po，d2 6;每 21 天重复一 疗程，通常 6 8 疗程。方案 4.ECHOP( 用于耐受性良好的患者): 依托泊苷：100mg/m2，ivgtt ，d1 3;环磷酰胺：750mg/m2，ivgtt ，d1;阿
10、霉素：50mg/m2，ivgtt ，d1;长春新碱：1.4mg/m2，iv ，d1;最大 剂量为 2mg；泼尼松：100mg/d 或 1mg/kg/d ，酌情选择，po，d1 5;每 21 天重复一 疗程，通常 6 8 疗程。2. 抗感染及 对症支持治 疗。3. 造血干 细胞移植：年轻高危、复发 及难治的患者。4.R-CHOP-14（有条件时使用）或CHOP-14 组化疗期间， 常规使用集落刺激因子（ G-CSF），G-CSF 的使用 剂量为5 g/kg(d6-10 天/每疗程)，若白细胞大于 20 190/L ，则停用。（九）出院标准。1. 一般情况良好。2. 没有需要住院 处理的并 发症和
11、/或合并症。（十）变异及原因分析。1. 治疗中或治 疗后有感染、贫血、出血及其他合并症者， 进行相关的 诊断和治 疗，并适当延长住院 时间。2. 若有中枢神 经系统症状，建议腰穿检查，并鞘注化疗药物直至 脑脊液检查正常，同时退出此途径， 进入相关途径。3. 年轻高危 预后不良、常规治疗反应不佳、疾病进展或复发需要选择 其他治 疗的患者退出路径， 进入相关路径。二、弥漫大B 细胞淋巴瘤（初治）临床路径表单适用对象： 第一诊断为 弥漫大 B 细胞淋巴瘤（ ICD-10:C85.103 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 21 天内时间住院第 1 天
12、住院第 2 天 询问病史及体格检查 完成病历书写主 开化验单要 病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，诊并签署病重或病危通知书疗 患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同工意书、静脉插管同意书作长期医嘱： 血液病护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规重病毒学检测： EB病毒抗体、 CMV病毒抗体、 HP检点测医 肝肾功能、 LDH、电解质、血型、凝血功能、输血嘱前检查、免疫球蛋白、自身免疫系统疾病筛查 影像学检查：胸、腹、盆腔CT（根据临床表现增加其他部位），心电图、腹部 B 超，全身 PET检查 超声心动 静脉插管术 病原微生物培养
13、 输血医嘱 其他医嘱主要 介绍病房环境、设施和设备护理 入院护理评估工作病情无有，原因： 变异1.记录2. 上级医师查房 完成入院检查 淋巴组织活检（常规病理、免疫病理） 骨穿（骨髓形态学、骨髓活检、免疫分型、染色体检测） 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 确定化疗方案和日期长期医嘱 ： 患者既往基础用药 抗菌药物（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 骨穿 骨髓形态学、骨髓活检、免疫分型、染色体检测 淋巴组织活检 淋巴组织常规病理、免疫病理 输血医嘱（必要时） 其他医嘱 宣教（血液病知识）无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第 310 天主 患者家属签署化疗知情同意书要
14、 上级医师查房，制定化疗方案诊 住院医师完成病程记录疗 化 疗工 重要脏器功能保护作 止 吐长期医嘱： 化疗医嘱 ( 以下方案选一 ) R-CHOP 每(21 天一疗程，耐受性好的患者可每14 天一个疗程；通常用6-8 个疗程 ) ：22利妥昔单抗： 375mg/m ，ivgtt， d1；环磷酰胺： 750 mg/m ， ivgtt， d2阿霉素： 50mg/m2，ivgtt， d2；长春新碱： 1.4mg/m2泼尼松： 100mg，po， d2-6， iv ， d2 CHOP 每(21 天一疗程，耐受性好的患者可每14 天一个疗程；通常用6-8 个疗程 ) ：环磷酰胺： 750mg/m2， ivgtt，d1；阿霉素： 50mg/m2 ， ivgtt， d12长春新碱： 1.4mg/m ， iv ， d1；泼尼松： 100mg， po， d1-5 R-CHOPE用( 于耐受性好的患者，每21 天一疗程；通常用6-8 个疗程 ) ：利妥昔单抗： 375mg/m2，ivgtt， d1；环磷酰胺： 750mg/m2重， ivgtt，
