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锅炉、压力容器、压力管道安装监督检验申请单 编号:申 请 单 位申请人证照编号申 请 事 项锅炉 容器 压力管道 医用氧舱 产权(使用)单位联系人联系电话 单位传真电子邮箱邮政编码安装地址申请人地址序号产品名称台数（管道长度）额定蒸发量（t/h）额定热功率（MW）设计压力/设计温度设备容积总计备注：申请人(签章) 年 月 日 注意事项：1.根据中华人民共和国行政许可法第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。”的规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。2.上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外应填齐。3.本表由申请人填写一份。
