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1、糖网病等激光治疗,1,医药资料,内容提要,激光治疗基础 糖网病的激光治疗 其他眼底病的激光治疗,2,医药资料,一、激光治疗基础,3,医药资料,常用激光的波长,可见光 红外光 193 248 390 770 810 ArF KrF 紫 蓝 绿 黄 橙 红,紫外光,4,医药资料,眼底常用激光器及波长,气体激光器 氩激光：488，514.2 氪激光：531，568，647 液体激光器 染料激光：577，600，630 固体激光器 红宝石激光：694 倍频激光：532， YAG激光：1064（红外） 半导体激光：690（PDT），810(TTT),5,医药资料,激光的作用 -激光的生物学效应,热效应
2、激光靶组织吸收 组织温度升高 组织蛋白变性+凝固-汽化-碳化 凝固 治疗眼底病主要光凝等级 电离效应： (Qs-Nd:YAG) 光化学效应： PDT,6,医药资料,波长与眼靶组织色素,吸收 不吸收 黑色素 (色素膜、RPE) 蓝、绿、黄、红外 红(400-600nm) 血色素 (血红蛋白、脉络膜) 黄、绿、蓝 红、 红 外 叶黄素蓝 绿(部分吸收 ) 黄、红 (黄斑占70%),7,医药资料,波长与光感受器的光毒性,光毒性最 强 的波长441nm (蓝488nm) 黄斑区视细胞(锥体细胞 ) 对蓝光敏感的椎体细胞 强蓝光： 永久性破坏 对绿光敏感的椎体细胞 强绿光： 暂时性损伤 绿、红光毒性少,
3、8,医药资料,波长越长， 散射减少 散射量(与蓝光比较 ) 蓝 氩绿 氪绿 氪黄 氪红 100 23% 35% 53% 76% 当作用于RPE单位面积激光能量相同时，角膜表面所需能量 红光黄光蓝光 1倍2倍4倍,散射与激光波长,9,医药资料,散射与屈光媒质,角膜、房水、晶体、玻璃体均有散射 晶体年龄性改变 玻璃体浑浊 年龄, 散射 散射的副作用：对眼内非治疗区光化学损伤增大 可导致白内障加重， 玻璃体机化加重,10,医药资料,激光的波长与视网膜层次关系,波长越长、穿透力强、作用层次深 蓝 绿 黄 红 红外 Nf Nf Nf(少) Nf(少) RPE RPE RPE RPE RPE 浅层脉络膜
4、脉络膜 脉络膜(深),11,医药资料,12,医药资料,激光参数-光斑,光斑:100-500um 小: 边缘锐利-用于后极部和封孔。 大: 破坏缺血缺氧区面积大 （黄斑100um, 后极200um, 血管弓外500um） 实际光斑大小 选择光斑 裂隙灯显微镜的调焦 视网膜清楚为准 接触镜的放大率（1X, 1.38X, 1.50X）,13,医药资料,激光的参数时间,作用时间(0.1-0.3秒) 短：视网膜灼烧局限， 边缘锐利 (避免0.1秒， RPE层微小爆炸) 长： 光凝斑加深， 侧面扩展， 呈锥形 屈光间质不清：时间加长，较加大能量更安全,14,医药资料,激光参数-能量,能量： 不同机器、不同
5、状态-差异大 不同病变-吸收激光的差异也大 从小能量开始， 渐加至合适 避免： 小光斑、短时间、高能量 -RPE层爆破,15,医药资料,激光参数,能量变量 光斑 脉冲时间 三个参数灵活应用,16,医药资料,输出方式,裂隙灯+眼底用接触镜 间接检眼镜 眼内光凝探针,17,医药资料,接触镜1-后极镜、三面镜或四面镜,18,医药资料,接触镜2-全视网膜镜,19,医药资料,接触镜,影像为倒像（三面镜中央镜除外） 切忌：误伤黄斑 所见范围越大-放大倍数越小 屈光间质不清-全视网膜镜优于三面镜 全视网膜镜可使实际光斑放大，注意所选光斑直径，根据接触镜的放大率进行调整 后极部、黄斑区：全视网膜镜（90度）
6、PRP: 全视网膜镜-包绕后极 三面镜、全视网膜镜（165度）-周边部,20,医药资料,光斑反应分级,氩TSO眼底表现主要适应症副作用 氪 轻 I 淡灰色 黄斑区(RPE清创术)几乎无 中 II 白斑PPDR、RVO的NP区 少 外围-灰晕(轻) III (轻-中) 浓白斑PDR、RVO、血管炎视网膜增 灰晕1-2圈Coats、 SRNV殖膜 封孔 重 IV (重) 浓白中心视网膜、脉络膜出血 坡形白环的肿瘤裂孔 有时伴出血增殖膜 红、黄光达到绿光同样大视网膜反应时， 深层反应强于绿光-避免过量,21,医药资料,全视网膜光凝(PRP)原理,1. 广泛光凝使视网膜新陈代谢活力缓解视网膜缺血缺氧新
7、生血管生长因子NV退行 2.光凝后视网膜变薄，视网膜与脉络膜间屏障功能，有利于脉络膜血循环氧至视网膜 3.后极以外视网膜广泛瘢痕化，对血供的需求 有利于黄斑区血供的改善。 适应症：PPDR(5PD), PDR，CRVO(缺血性，青光眼，虹膜新生血管),22,医药资料,全视网膜光凝(PRP)的光凝方法,范围： 视盘上,鼻侧,下各1-1.5DD以外 黄斑上下血管弓以外赤道部或 黄斑颞侧1-2DD以外赤道部广泛播散光凝 分次：每次1象限，光斑200-500un，间距1个光斑，反应IIIII级 屈光间质清:绿光； 屈光间质不清 ： 红光，黄光,23,医药资料,广泛视网膜光凝先于黄斑无血管区颞侧2DD处
8、作23排激光,24,医药资料,对下方视网膜行广泛视网膜光凝 注意对新生血管行融合激光治疗,25,医药资料,上方视网膜广泛视网膜光凝,26,医药资料,全视网膜光凝(PRP)-次全PRP,1. 后极PRP： 病变集中于中周部以后， NP较少或者无NV (光凝后界同PRP， 前界在涡静脉后缘连线) 2. 周边PRP： 病变在周边 (前界同PRP, 后界于病变后缘) 用于血管炎， Coats, CRVO(预防NVG) 3.加强PRP： 加密、加大范围(顽固病例),27,医药资料,局部直接光凝,象限性或区域性-BRVO， 血管炎、Coats(轻)， 某些 BDR NV的光凝： 1. PRP后， NV可三
9、月左右退行，不退 行加强， 或直接光凝。 2 .NV在玻璃体中， 不能光凝 (出血，膜收缩),28,医药资料,视网膜裂孔光凝,光凝在孔周围正常视网膜上 不用大光斑， 形成视网膜与脉络膜粘连 黄斑裂孔：一般不做， 单排光凝“C”形， 轻反应（黄光， 小光斑） 黄斑以外裂孔： 2-3排光凝， 中级反应 (过量形成萎缩孔),29,医药资料,黄斑区光凝,中心无血管500um以外 黄、红、绿(不用蓝光) 保护乳头黄斑束 小光斑、低能量、轻反应(RPE清创术) CME： 格栅状， “C”形 非CME水肿：封MA，异常血管 (可达中级反应) RPE渗漏点： 轻反应， 瞄准好 SRNV： 一次重叠光斑， 较强
10、光凝,30,医药资料,肿瘤光凝,先“包围”后“歼灭” 第一次光凝量足： 瘤体表面纤维增殖 光凝血管时先A后V。 血管瘤：不用红、红外， 选黄绿蓝 黑瘤： 重度反应。,31,医药资料,小 结,波长长-散射少 波长长-作用部位深（痛感） 光毒性-蓝光最强 眼内组织与不同波长的光： 光凝目的-吸收？穿过？ 例：血管瘤-黄；穿透出血-红； 黄斑区伴出血-红；组织水肿-红、黄,32,医药资料,小 结,各种波长均有优缺点 需合理选择 灵活应用 随时转换 同一眼底应选不同波长激光 屈光间质 、 血红蛋白 、部位 、病变性质,33,医药资料,小 结,激光光凝是某些眼底病有效的治疗方法 合理选择激光种类、用量，
11、 减少并发症 熟练使用各种接触性眼底镜，避免误伤中心凹 应在FFA照片指导下进行,34,医药资料,二、糖网病的激光治疗 适应症及方法,35,医药资料,2002AAO糖网病分类和处理,NO DR-随访1Y 轻度NPDRMA-随访1Y 中度NPDR-MA+H+IRMA,VB-随访4M 重度NPDR-4,2,1（4H + 2VB + 1 IRMA）-随访2M-PRP PDR-NVE和NVD-立即PRP,36,医药资料,糖网病黄斑水肿分类和处理,NO ME -随访1Y ME但中心凹没有危险-随访2M 准备光凝 ME 中心凹累及-随访2M-光凝 FA+OCT或RTA监测,37,医药资料,高危PDR,38
12、,医药资料,CSME,39,医药资料,糖网病激光治疗原则,视网膜病增殖前期（III期）视网膜病增殖期（IV）视网膜新生血管 500umX1500点 视网膜病增殖期（IV）视乳头出现新生血管 500umX3000点 视网膜病增殖期（VVI），尽可能先全视网膜光凝，再玻璃体切割,40,医药资料,穿过视网膜的神经上皮层，主要被色素上皮吸收 神经纤维层出血吸收激光，造成神经纤维层破坏 黄斑核黄素吸收蓝绿激光，引起黄斑损伤,波长与作用的关系,41,医药资料,糖网病的治疗,42,医药资料,糖网病激光治疗方式,黄斑格子样光凝 全视网膜光凝 直接融合光凝,43,医药资料,Wide-field C,44,医药资料,黄斑水肿,45,医药资料,黄斑水肿,46,医药资料,BDR, ME,47,医药资料,
