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1、统筹补偿方案2020年4月19日濮县合管委3号濮阳县新型农村合作医疗管理委员会关于印发濮阳县 新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知各乡（镇）新农合管委会，县新农合管委会成员单位，新农合经办机构，定点医疗机构：现将濮阳县新型农村合作医疗统筹补偿方案印发给你们，请认真遵照执行。二。年一月一日主题词：统筹补偿方案通知濮阳县新农合管委会办公室11月1日印发濮阳县新型农村合作医疗统筹补偿方案为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和参合人员 受益水平，推进新农合制度建设，根据省、市新型农村合作医疗工 作要求，结合我县实际，制定本方案。一、基本原则（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资
2、金主要用于大病统筹，同时适当用于小额医疗费用补助。（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要 最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保 基金安全。（三）坚持方案相对统一。省、市级定点医疗机构执行全省统 一的住院起付线和补偿比例。（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简 化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的 起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就 诊。二、具体内容（一）合理分配和使用基金新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金（含一般诊疗费支付资金 ）和风险基金，不再单独
3、设立其它基金。门诊统筹基金分配比例占基金总额的25%,大病统筹基金分配比例占基金总额的75%。统筹基金累计结余一般不超过当年筹集的统筹基金总额的25%,其中当年统筹基金结余一般不超过当年筹集的统筹基金总额 的15% （含风险基金）。（二）明确基金补偿范围新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：1、应当由公共卫生负担的；2、应当从工伤保险基金中支付的；3、应当由第三人负担的；4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、白杀、白残、斗殴等造成的；5、在境外就医的；6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务 设施目录范围的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支
4、付或者无法确定 第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。（二）完善住院补偿规定1、起付线和补偿比。级别医院范围起付线（元）补偿比例（%）乡级乡镇卫生院10090县级二级以下医院（含二 级）40080市级I类二级以下医院（含二 级）70070类三级医院100070省级I类二级以下医院（含二 级）100065类三级医院65省外医院65参合人员年度内在同级别定点医疗机构第二次及其以后住院的，起付线降为相应级别定点医疗机构起付线的50% ; 14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%;参合人员在县级及以上
5、中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元；参合人员在县精神病院住院治疗的，补偿起付线降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最局级别的一项优惠政策。参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受新农合补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡级医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。2、提周住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，统一提高到15万元。3、 提高重大疾病保障水平。对住院一次性花费超过6万元的参
6、合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按 80%的比例给予补偿；对住院一次性花费超过10万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按 90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担（贫困、特重大疾病患者的补偿标准另行下文通知）。已实施新农合按病种付费试点的病种，要按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。4、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服
7、务设施范围目录（试行）（豫卫农卫18号）明确的中医诊疗项目。5、对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇计划内住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内（限价550元）定额补助 250元，在县级及以上定点医疗机构住院的， 新农合定额补偿 400元。对计划内病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目300元补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。对于其它政策规定
8、费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策， 再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计 补偿金额不得超过其实际住院费用。6、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未 能参合的计划内分娩婴儿，出生当年能够凭户口本、患儿母亲身份 证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份 享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。7、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年 度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补 偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿 费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新 参合年度发生的住
9、院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补 偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度 住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。8、实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗 机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除 起付线后的35%给予保底补偿。（四）推行门诊统筹门诊统筹资金用于在乡镇卫生院、村卫生室开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院一般诊疗费补偿，实行总额预 付制，包干使用，超支不补，或按服务量方式支付。参合人员在乡镇卫生院门诊就医的费用按照60%的比例进行补偿，年度封顶线为 100元，可在家庭成员内调剂使用；在村卫生室门诊就医
10、的费用按照 80%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为50元，可在家庭成员内调剂使用。年度个人补偿未达到50元的，差额部分可结转下年使用。（五）实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期、血友病病种、结核病（免费项目除外）、重性精神病等8种特殊疾病补偿不设起付线，按照70%的补偿比例进行补偿。在运行过程中，逐步探索对其它慢性病的补偿机制，具体方案另行下文通知。（六）推行支付方式改革积极探索多种形式的支付方式改革，将新农合支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向实行按单
11、元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制，从而推动定点医疗机构规范服务，控制医药费用不合理增长，提高医疗服务水平和医疗保障水平。三、有关要求（一）全面开展跨区域即时结报。不断完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。意外伤害住院费用不实行即时结报，县内定点医疗机构住院政策内医疗费用补偿比例为60%，县外定点医疗机构住院政策内医疗费用补偿比例为50%（意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到 伤害的客观事件）。（二）严格转诊转院管理。按照河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（豫卫农卫1号），严格执行
12、逐级转诊制度，一般疾病应在县、乡定点医疗机构住院治疗，无需办理转诊 手续；因大病需到市级及以上定点医疗机构就医的，应先办理转诊 手续后住院；因急危重症或在外务工、居住等原因无法正常办理转 诊的，可在住院三天内补办转诊手续；否则不予补助。参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常 转诊的，即时结报定点医疗机构应主动告知并协助其联系所在县经 办机构办理电子转诊，不需补办纸质转诊手续。对确因特殊原因未能及时办理转诊手续的参合患者，按照相应级别定点医疗机构补偿比例降低15个百分点给予补偿。农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农 村居民重大疾病救治工作有关规定执行。（三）加强信息化建设。新农合管理经办机构和定点医疗机构 要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关 数据和基本信息传输畅通。所有村级定点医疗机构要全部建立信息 管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接；统一参合就诊 卡，进一步方便参合人员就诊和补偿。本方案白1月1日起执行，以前下发的统筹补偿方案同时作 废。
