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1、19512111扎刺傷處理及防護措施應用扎刺傷處理及防護措施應用扎刺傷處理及防護措施應用扎刺傷處理及防護措施應用施施施施 正正正正 蓮蓮蓮蓮 醫師醫師醫師醫師高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院 感染科感染科感染科感染科9512112Story Time?During our training days in the 1960s, we did not get gloves If there were gloves available it would be given to the doctor. We had to conduct deliveries with our
2、 bare hands.“?Student nurses are far worse off. In teaching hospitals, senior ward sisters would scream if they found student nurses using gloves. It was a lucky student who was given a pair of gloves - which they could use for the whole shift. Indian Journal of Medical Ethics Oct-Dec2002-10(4)95121
3、13Case 1: 他人不小心?A resident doctor collected blood from a child and left the sample in the syringe with an uncapped needle on the bed, where it got lost in the bedclothes. ?The nurse tidied the bed clothes to make the patient comfortable when she was pricked by the sharp needle. ?The child was HIV po
4、sitive. She was treated with two drugs as prophylaxis. She developed toxic effects of the liver and also went through a phase of depression. 9512114Case 2 自己不小心?The nurse did a blood test in an AIDS patient After the prick, she tried to recap the needle in a hurry and sustained a deep injury with th
5、e needle. ?Necessary blood tests and started the nurse on a two-drug regimen. This nurse went into a deep depression and had to be granted leave for over a month. 針頭不回套9512115Case 3 運氣不好?A nurse was walking out of the patients room with a used syringe and needle in an injection tray, after having gi
6、ven an intra-muscular injection when she bumped into another nurse in a hurry. ?When the two banged into each other, the syringe with the needle fell from the tray on the nurses hand and she got a prick.9512116Case 4?The nurse was starting an intravenous line on a patient. As she was removing the st
7、eel stilette from the cannula, the patient pulled his hand back violently. The stilettewent through the nurses forearm and she suffered a deep injury. ?A year later she tested HIV positive. 2高成本的扎刺傷高成本的扎刺傷高成本的扎刺傷高成本的扎刺傷?調查暴露後感染鞝時間及花費(Time and money to investigated the source)?暴露後處置措施(Post-exposure c
8、are)?暫停工作損失(Lost work time and productivity)?後續疾病治療(Treatment of resulting illnesses)?工作人員生命(Workers lives)Source: EPINet data, University of Virginia醫療人員扎刺傷分佈情況醫療人員扎刺傷分佈情況醫療人員扎刺傷分佈情況醫療人員扎刺傷分佈情況(Needlestick Injuries Among Health Care Workers)Source: EPINet data, University of Virginia9512119暴露於血液感染危
9、險性暴露於血液感染危險性暴露於血液感染危險性暴露於血液感染危險性暴露型態暴露型態暴露型態暴露型態暴露頻率暴露頻率暴露頻率暴露頻率暴露途徑暴露途徑暴露途徑暴露途徑是否使用手套是否使用手套是否使用手套是否使用手套個人的清潔習慣個人的清潔習慣個人的清潔習慣個人的清潔習慣受傷後緊急處理情形受傷後緊急處理情形受傷後緊急處理情形受傷後緊急處理情形接觸致病菌接觸致病菌接觸致病菌接觸致病菌接種的量接種的量接種的量接種的量微生物致病性、濃度微生物致病性、濃度微生物致病性、濃度微生物致病性、濃度暴露血液量暴露血液量暴露血液量暴露血液量暴露的嚴重度暴露的嚴重度暴露的嚴重度暴露的嚴重度使用針頭的種類使用針頭的種類使用
10、針頭的種類使用針頭的種類( ( ( (如空心如空心如空心如空心或實心的針或實心的針或實心的針或實心的針宿主感受性宿主感受性宿主感受性宿主感受性95121110暴露於各種血液之危險性暴露於各種血液之危險性暴露於各種血液之危險性暴露於各種血液之危險性 途徑途徑途徑途徑 病毒病毒病毒病毒 經皮膚感染經皮膚感染經皮膚感染經皮膚感染 （針刺傷）（針刺傷）（針刺傷）（針刺傷） 黏膜或接觸黏膜或接觸黏膜或接觸黏膜或接觸 受傷皮膚受傷皮膚受傷皮膚受傷皮膚 HBV 6 - 30% (3/10) 未定量未定量未定量未定量 HCV 1.8% (3/100) 未定量未定量未定量未定量 H I V 0.2 - 0.5%
11、 (3/1000) 有統計約有統計約有統計約有統計約0.1% 95121111暴露可能之感染源暴露可能之感染源暴露可能之感染源暴露可能之感染源 途徑途徑途徑途徑 病毒病毒病毒病毒 已證實已證實已證實已證實 可能的可能的可能的可能的 不可能的不可能的不可能的不可能的 HBV 血液及其製品血液及其製品血液及其製品血液及其製品 精液、陰道分泌精液、陰道分泌精液、陰道分泌精液、陰道分泌物 、 唾液及帶血的物 、 唾液及帶血的物 、 唾液及帶血的物 、 唾液及帶血的體液體液體液體液 尿液、大便尿液、大便尿液、大便尿液、大便 HCV 血液血液血液血液 血液製品 、 帶血體血液製品 、 帶血體血液製品 、
12、帶血體血液製品 、 帶血體液 、 精液及陰道分液 、 精液及陰道分液 、 精液及陰道分液 、 精液及陰道分泌物泌物泌物泌物 唾液、 尿液 、 大便唾液、 尿液 、 大便唾液、 尿液 、 大便唾液、 尿液 、 大便 HIV 血液 、 血液及其製血液 、 血液及其製血液 、 血液及其製血液 、 血液及其製品、帶血的體液品、帶血的體液品、帶血的體液品、帶血的體液 精液、陰道分泌精液、陰道分泌精液、陰道分泌精液、陰道分泌物、母奶、羊水、物、母奶、羊水、物、母奶、羊水、物、母奶、羊水、漿膜液漿膜液漿膜液漿膜液 唾液、 尿液 、 大便唾液、 尿液 、 大便唾液、 尿液 、 大便唾液、 尿液 、 大便 95
13、121112防防防防 範範範範 措措措措 施施施施 HBV ：免疫預防免疫預防免疫預防免疫預防 HCV ：確定感染後治療確定感染後治療確定感染後治療確定感染後治療 H I V ：疑似感染則照會專家疑似感染則照會專家疑似感染則照會專家疑似感染則照會專家給予預防用藥治療給予預防用藥治療給予預防用藥治療給予預防用藥治療 VDRL：預防性治療預防性治療預防性治療預防性治療395121113HBV感染途徑感染途徑感染途徑感染途徑HBV可經由黏膜、皮膚傷口接觸感染。可經由黏膜、皮膚傷口接觸感染。可經由黏膜、皮膚傷口接觸感染。可經由黏膜、皮膚傷口接觸感染。估計在血液中的濃度約比精液及唾液中估計在血液中的濃度
14、約比精液及唾液中估計在血液中的濃度約比精液及唾液中估計在血液中的濃度約比精液及唾液中多一千至一萬倍。多一千至一萬倍。多一千至一萬倍。多一千至一萬倍。尚無法在大便及小便測得此病毒。尚無法在大便及小便測得此病毒。尚無法在大便及小便測得此病毒。尚無法在大便及小便測得此病毒。感染感染感染感染原原原原HBS(+)及及及及HBe(+)危險最高危險最高危險最高危險最高。感染後疾病轉變：感染後疾病轉變：感染後疾病轉變：感染後疾病轉變：0.5-1.5%急性急性急性急性病毒性肝炎會死亡，病毒性肝炎會死亡，病毒性肝炎會死亡，病毒性肝炎會死亡，5-10 %轉變成轉變成轉變成轉變成慢性慢性慢性慢性肝炎肝炎肝炎肝炎- 2
15、0% 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化- 6% 肝癌肝癌肝癌肝癌95121114HBV 防治措施防治措施防治措施防治措施(2)瞭解自己瞭解自己瞭解自己瞭解自己HBs及及及及Anti-HBs情形情形情形情形-掌握第一時間掌握第一時間掌握第一時間掌握第一時間HBsAg Anti-HBs 處理措施處理措施處理措施處理措施 - + 有抗體，不會被傳染有抗體，不會被傳染有抗體，不會被傳染有抗體，不會被傳染 + - 帶原者，應定期追蹤帶原者，應定期追蹤帶原者，應定期追蹤帶原者，應定期追蹤 - - 建議接受疫苗注射建議接受疫苗注射建議接受疫苗注射建議接受疫苗注射 95121115當發生血液或體液暴露當發生血液或體液
16、暴露當發生血液或體液暴露當發生血液或體液暴露HBV防治措施防治措施防治措施防治措施(3)醫療人員醫療人員醫療人員醫療人員 感染原感染原感染原感染原 處理措施處理措施處理措施處理措施 HBsAg(-) Anti-HBs(-) HBsAg(+) 應立即於應立即於應立即於應立即於48-72小時小時小時小時內接受內接受內接受內接受HBIG HBsAg(?) Anti-HBs(?) HBsAg(+)or HBsAg(?) 立即抽血檢驗立即抽血檢驗立即抽血檢驗立即抽血檢驗 HBsAg(+) Anti-HBs(+) HBsAg(+) 不需不需不需不需 HBsAg(-) Anti-HBs(-)or(+) HB
17、sAg(-) 不需不需不需不需 95121116當 HBsAg、Anti-HBs 陰性者?注射疫苗建立抗體。?完成疫苗三劑注射( 0m、1m、 6m ) 約有 90 - 95%會產生抗體?抗體檢驗?如果同時注射HBIG則須延至4 - 6 鞄月再檢測抗體。HBV防治措施防治措施防治措施防治措施(4)9512111795121118HCV防治措施防治措施防治措施防治措施無疫苗無疫苗無疫苗無疫苗無任何藥物或干擾素可作為無任何藥物或干擾素可作為無任何藥物或干擾素可作為無任何藥物或干擾素可作為有效暴露後預防措施有效暴露後預防措施有效暴露後預防措施有效暴露後預防措施HBIg，Ig無效無效無效無效瞭解病患感
18、染狀況十分重要瞭解病患感染狀況十分重要瞭解病患感染狀況十分重要瞭解病患感染狀況十分重要495121119HCV75 -85%變成慢性肝炎變成慢性肝炎變成慢性肝炎變成慢性肝炎長期病變長期病變長期病變長期病變(20-30 年年年年)10-20 % 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化1-5 %肝癌肝癌肝癌肝癌Hepatitis C:?HCV - major cause of chronic liver disease?No vaccine?No effective post-exposure prophylaxis?85% of HCV infected people develop chronic infe
19、ctionSource: CDC, 1997; NIH, 199795121121當感染源陽性時，須檢驗項目HCV 防治措施91.09月開始實施v1鞄月vvvvAnti-HCVvvvGOT,GPT12鞄月6鞄月3鞄月立即項目9512112295121123(1)暴露於大量血液：暴露於大量血液：暴露於大量血液：暴露於大量血液：直接從病人的動靜脈直接從病人的動靜脈直接從病人的動靜脈直接從病人的動靜脈取出污染的針頭；受刺傷者是深部戳傷；取出污染的針頭；受刺傷者是深部戳傷；取出污染的針頭；受刺傷者是深部戳傷；取出污染的針頭；受刺傷者是深部戳傷；刺傷的器械明顯見到病人刺傷的器械明顯見到病人刺傷的器械明顯
20、見到病人刺傷的器械明顯見到病人(污染源污染源污染源污染源)的血液。的血液。的血液。的血液。(2)污染源血液是來自於污染源血液是來自於污染源血液是來自於污染源血液是來自於 AIDS 末期病人末期病人末期病人末期病人：AIDS病人血中病人血中病人血中病人血中HIV濃度要比濃度要比濃度要比濃度要比HIV無症狀的無症狀的無症狀的無症狀的帶原者高出帶原者高出帶原者高出帶原者高出100到到到到1000倍。倍。倍。倍。(3)暴露暴露暴露暴露接觸時間長接觸時間長接觸時間長接觸時間長(4)暴露者暴露者暴露者暴露者有傷口有傷口有傷口有傷口增加增加增加增加HIV HIV HIV HIV 感染的危險性感染的危險性感染
21、的危險性感染的危險性95121124第一步：決定暴露碼第一步：決定暴露碼第一步：決定暴露碼第一步：決定暴露碼(Exposure Code, EC)來源：血液、含血體液、其他可能感染物，或受以上物污染之器械？來源：血液、含血體液、其他可能感染物，或受以上物污染之器械？來源：血液、含血體液、其他可能感染物，或受以上物污染之器械？來源：血液、含血體液、其他可能感染物，或受以上物污染之器械？是是是是否否否否血液、含血體液不需預防藥物不需預防藥物不需預防藥物不需預防藥物其他可能感染物HIV 暴露之預防藥物建議表暴露之預防藥物建議表暴露之預防藥物建議表暴露之預防藥物建議表制定日期：93.07.27何何何何
22、種種種種形形形形 式式式式 曝曝曝曝 露？露？露？露？黏膜或皮膚，不完整黏膜或皮膚，不完整黏膜或皮膚，不完整黏膜或皮膚，不完整完完完完 整整整整 皮皮皮皮 膚膚膚膚皮皮皮皮膚膚膚膚 穿穿穿穿 刺刺刺刺含含含含量量量量不需預防藥物不需預防藥物不需預防藥物不需預防藥物嚴嚴嚴嚴 重重重重 度度度度大大大大 量量量量(多滴，血液噴濺/或長時間)較不嚴重較不嚴重較不嚴重較不嚴重(實心針，表淺刮傷)較較較較 嚴嚴嚴嚴 重重重重(大號空針， 深刺，見血器械，血管內針) EC1EC2EC2EC3少少少少 量量量量(少滴，時間短)595121125第二步：決定第二步：決定第二步：決定第二步：決定HIVHIVHI
23、VHIV狀態碼狀態碼狀態碼狀態碼( HIV Status Code, HIV SC)感感感感 染染染染 來來來來 源源源源 HIV 狀狀狀狀 態態態態 為為為為 何何何何 ？HIV 陰性狀態不明來源不明低病毒濃度低病毒濃度低病毒濃度低病毒濃度(無症狀且高CD4數)HIV SC1HIV 陽性陽性陽性陽性不需預防藥物不需預防藥物不需預防藥物不需預防藥物高病毒濃度高病毒濃度高病毒濃度高病毒濃度(原發性HIV，後期AIDS，高或持續升高之病毒負荷量或低CD4數)HIV SC2HIV SC不明不明不明不明95121126若來源或病患不明，當可能發生HIV暴露危險時情況且為暴露碼2或3時，考慮基本處方不明
24、建議使用擴充處方1或23建議使用擴充處方22建議使用基本處方12考慮基本處方21不確定11暴露後預防藥物建議HIV SCEC第三步：決定暴露後預防藥物建議第三步：決定暴露後預防藥物建議第三步：決定暴露後預防藥物建議第三步：決定暴露後預防藥物建議基本處方：Combivir (Zidovudine 300mg +Lamivudine 150mg)1# bid或Stavudine 40mg bid (若BW60kg) +Lamivudine 150mg bid或Stavudine 40mg bid(若BW60kg) +Didanosine , 共四週擴充處方：以上兩者 + indinavir, 80
25、0 mg Q8H或nelfinavir, 750 mg TID ,或Abacavir 300mg Q12H共四週資料來源：資料來源：資料來源：資料來源：2002 CDC Guideline 感感感感管會管會管會管會9512112795121128HIV 防治措施防治措施防治措施防治措施傳染性低傳染性低傳染性低傳染性低暴露於感染源建議用藥包括暴露於感染源建議用藥包括暴露於感染源建議用藥包括暴露於感染源建議用藥包括 ：AZT（ idovudine）3TC。愈早接受預防治療效果愈好愈早接受預防治療效果愈好愈早接受預防治療效果愈好愈早接受預防治療效果愈好避免受傷才是最佳防治之道避免受傷才是最佳防治之道
26、避免受傷才是最佳防治之道避免受傷才是最佳防治之道9512112995121130?目前無疫苗?了解病患的感染狀況十分重要VDRL、TPHA、FTA-ABS?預防性治療藥物：Benzathine Pencillin G2.4MU（1.2MU in each hip）梅毒防治措施695121131減少或避免醫療人員扎刺傷預防措施95121132降低醫療人員扎刺傷醫療人員扎刺傷醫療人員扎刺傷醫療人員扎刺傷預防措施預防措施預防措施預防措施?抽血小組(Phlebotomy team)?安全針器(Devices with safety feature)?鼓勵通報(Encouragement of inju
27、ry reporting)?員工訓練員工訓練員工訓練員工訓練95121133員工訓練員工訓練員工訓練員工訓練訓練人員包括：訓練人員包括：訓練人員包括：訓練人員包括：新進新進新進新進及在職醫療工作人員，及在職醫療工作人員，及在職醫療工作人員，及在職醫療工作人員，實習醫生、護生、醫實習醫生、護生、醫實習醫生、護生、醫實習醫生、護生、醫檢技術人員。檢技術人員。檢技術人員。檢技術人員。訓練內容以如何避免訓練內容以如何避免訓練內容以如何避免訓練內容以如何避免針扎發生，防護措施針扎發生，防護措施針扎發生，防護措施針扎發生，防護措施運用，正確操作技術，運用，正確操作技術，運用，正確操作技術，運用，正確操作技
28、術，發生針扎處置及後續發生針扎處置及後續發生針扎處置及後續發生針扎處置及後續追蹤。追蹤。追蹤。追蹤。減少或避免醫療人員扎刺傷減少或避免醫療人員扎刺傷減少或避免醫療人員扎刺傷減少或避免醫療人員扎刺傷預防措施（預防措施（預防措施（預防措施（1)1)1)1)95121134?安全操作監測?不回套或使用單手回套：?立即處理用過針器：減少或避免醫療人員扎刺傷減少或避免醫療人員扎刺傷減少或避免醫療人員扎刺傷減少或避免醫療人員扎刺傷預防措施（預防措施（預防措施（預防措施（2)95121135?針頭收集筒應放置工作人員方便丟棄的距離?真空採血器使用：?病患抽血灌注至收集容器或傾靼體液分泌物時，動作應輕柔避免噴
29、濺事件。減少或避免醫療人員扎刺傷減少或避免醫療人員扎刺傷減少或避免醫療人員扎刺傷減少或避免醫療人員扎刺傷預防措預防措預防措預防措施施施施 (3)95121136減少或避免醫療人員扎刺傷減少或避免醫療人員扎刺傷減少或避免醫療人員扎刺傷減少或避免醫療人員扎刺傷預預預預防措施防措施防措施防措施 (4)?安全用物?防穿刺針頭收集筒防穿刺針頭收集筒防穿刺針頭收集筒防穿刺針頭收集筒:1.應設置特定針器收集容器，應設置特定針器收集容器，應設置特定針器收集容器，應設置特定針器收集容器，且有清楚標示並分類收集。且有清楚標示並分類收集。且有清楚標示並分類收集。且有清楚標示並分類收集。2.材質應耐穿刺、防洩漏設材質
30、應耐穿刺、防洩漏設材質應耐穿刺、防洩漏設材質應耐穿刺、防洩漏設計為鞝則。計為鞝則。計為鞝則。計為鞝則。3.避免重複使用避免重複使用避免重複使用避免重複使用以降低工作人員與污染針以降低工作人員與污染針以降低工作人員與污染針以降低工作人員與污染針器接觸而造成再次傷害。器接觸而造成再次傷害。器接觸而造成再次傷害。器接觸而造成再次傷害。795121137?真空採血器：病患抽血使用。?安全針器：減少或避免醫療人員扎刺傷減少或避免醫療人員扎刺傷減少或避免醫療人員扎刺傷減少或避免醫療人員扎刺傷預預預預防措施防措施防措施防措施 (4)95121138Vacutainer 95121139Safety glov
31、es95121140扎刺傷扎刺傷扎刺傷扎刺傷預防措施預防措施預防措施預防措施(1)B型肝炎疫苗以產生抗體(2)扎刺傷後預防性用藥處置：Hepatitis B 免疫球蛋白（HBIG）、HIV 抗病毒藥951211411.立即擠壓傷口附近立即擠壓傷口附近立即擠壓傷口附近立即擠壓傷口附近血血血血 管使血流出管使血流出管使血流出管使血流出2.流動水下清洗傷口流動水下清洗傷口流動水下清洗傷口流動水下清洗傷口五分鐘五分鐘五分鐘五分鐘1.口腔：流動水清洗口腔：流動水清洗口腔：流動水清洗口腔：流動水清洗2.眼睛：眼睛：眼睛：眼睛：0.9%NS或或或或流動水清洗流動水清洗流動水清洗流動水清洗自行緊急處理自行緊急
32、處理自行緊急處理自行緊急處理通報感管會通報感管會通報感管會通報感管會(8298)填寫醫院工作人員尖銳填寫醫院工作人員尖銳填寫醫院工作人員尖銳填寫醫院工作人員尖銳物品扎傷物品扎傷物品扎傷物品扎傷（含血液、體（含血液、體（含血液、體（含血液、體液噴濺事件液噴濺事件液噴濺事件液噴濺事件)報告表報告表報告表報告表詢問事項詢問事項詢問事項詢問事項協助處理協助處理協助處理協助處理被扎傷者、感染原被扎傷者、感染原被扎傷者、感染原被扎傷者、感染原1.HBV、 HCV、HIV、VDRL2.門診抽血檢驗項目門診抽血檢驗項目門診抽血檢驗項目門診抽血檢驗項目3.後續追蹤後續追蹤後續追蹤後續追蹤政策政策政策政策-頒佈員工扎傷或血液噴濺時處理流程頒佈員工扎傷或血液噴濺時處理流程頒佈員工扎傷或血液噴濺時處理流程頒佈員工扎傷或血液噴濺時處理流程9512114289512114395121144正 面正 面正 面正 面反 面反 面反 面反 面95121145不輸卡號不輸卡號不輸卡號不輸卡號,標準作業文件標準作業文件標準作業文件標準作業文件輸輸輸輸卡卡卡卡號號號號政策政策政策政策-院內網路作業院內網路作業院內網路作業院內網路作業95121147
