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1、起搏器的程控随访,美敦力推荐三步随访标准,SigmaTM DR303,SigmaTM DR303,独特的加速度计感知频率应答，参数选择更优化更多样； 独特的自动心室后心房不应期（Auto-PVARP）更大限度维持房室同步达到生理性起搏； 非竞争性心房起搏（NCAP）预防起搏器介导的房颤； 行业唯一的起搏阻抗终身安全监测，并有寿命自动预估； “QuickLook” 强大诊断功能，记录心房心室率趋势及高频事件图表。,什么是起搏器的程控随访？,定期在单位时间内，通过外部程控仪对病人体内起搏器系统工作有效性、合理性进行评价；必要时，结合起搏器 的诊断功能对每一个病人 不同情况作出参数调整。,SDR30
2、3 程控随访时要着重关注哪几个方面？,电池状况：电压多少，内阻多少，估计还能用多久，是否ERI或电重置？ 三个重要参数：阈值、阻抗、感知好不好？是否需要对输出电压、感知灵敏度、极性作相应的调整？是否存在电极脱位，导线断裂或绝缘破损等情况？ 频率应答：是否需要做Exercise Test，以调整频率应答曲线和参数？ 起搏百分比/房室传导情况：是否需要调整AV间期、低限频率？是否需要打开睡眠功能？ 心房心室高频事件：是否需要打开Mode Switch？是否需要调整用药？ 特殊功能设置：是否需要开启睡眠功能、Auto-PVARP、NCAP、PVC Response、PMTI、VSP等？ 诊断功能设置
3、：要观察心房、心室高频事件明细，还是自定义频率趋势图？,美敦力推荐三步随访标准,最后，必要时调整起搏参数，且给予处方,程控前准备工作：校准程控仪时间,* 程控前 校准程控仪时间非常重要！起搏器出厂时设定的时间是欧美时间，与国内存在时差！,注意发生的事件 !,心房心室起搏百分比,特 别关注右室起搏比例!,检测起搏器电池状态,初步了解起搏器工作状况,电池寿命预估,从这 里可以初步判断电 池状态良好!,根据ECG评估起搏器的依 赖程度，确认恰当的除极 顺序、夺获、感知、融合 波和假性融合波情况,Quick Look 界面,机器估计电池平均能用 104个月,最少能用81个 月,最长可用127个月,电池
4、电压2.77V,内阻100欧 姆,结合机器预估的寿命可 以判断电池状况良好!,*,注意点：Sigma系列起搏器均在2.61V附近达到更换指示! 当电池电压值显示在正常范围，而程控仪指示更换起搏器时，应先考虑电重置现象并进行必要的程控重设。,重要的第一步,电池是起搏器所有操作的能量来源，因此通常都列在第一步； 不要片面观察，多角度的评价电池状态是可取的随访方法； 通常根据起搏器预估的电池寿命(Remaining Longevity) 、电池电压及内阻，即可对电池状态作出准确判断，如果还不放心,可以结合磁频/非磁频心电图进行验证。,用起搏器模拟分析仪测试三个重要数据,起搏阈值(v/ms),感知阈值
5、(mv),起搏环路阻抗(),其他功能测试 (Exercise Test等),起搏环路阻抗（）,起搏器询问后，在“Quick Look”界面上直接读取,心房起搏阻抗 567欧姆!,心室起搏阻抗 741欧姆!,* 如果对直接读取的阻抗不放心,可以利用”Battery and Lead Measurements”实时测量,也可利用“电池电极参数测量”选项，再次实时测量,起搏环路阻抗（）,再次测量!,感知阈值（mv）,Sigma 300 Series 提供自动感知测试； 测试双腔导线感知的两种方法： - 分别用AAI和VVI方式测试； - DDD方式：测P波时，要将下限频率降低到自身窦率以下； 测R波
6、时，在维持上述的参数设置之外，另将AV间期延长 =350ms；,*建议选用DDD方式，既安全又不会让病人有症状,自动感知测试,选择要测试的心 腔，心房/心室,选择合适的模 式、低限频率 和AV间期,单击此处开始自 动感知测试！,注意点：为了测得感知数值，病人需有占主导地位的自身节律，否则自动测试将会失败！,自动感知测试,测得的感知数值,根据测得的数值可以马上对感知灵敏度进行调整并程控到起搏器里,返回测试 设置界面,起搏阈值（v/ms）,测量起搏阈值时应明确输出脉冲的振幅和脉宽； 测试双腔导线阈值时的方法*： - 分别用AAI和VVI方式测试 - DDD方式：测心房时，提高下限频率且AV=350
7、ms； 测心室时，缩短AV间期；,*建议选用DDD方式，既安全又不会让病人有症状,自动降电压输出阈值测试,程控笔点击此处并 按住，直至判断失 夺获时提起！,测试类型选择“Amplitude Auto Decrement”,测试心腔 选择“Atrium”或“Ventricle”， 一般选择3个pulse后自动降 一档电压！,测试参数设置，一般 脉宽固定在0.40ms,注意点：对于起搏依赖的病人，测试时要谨慎，一旦判断失夺获迅速将程控笔提起！,自动降电压输出阈值测试,点击并按住“Test Press and Hold”按钮后，可以 从ECG上看到起搏器开始 固定脉宽自动降电压进行 阈值测试。此时，
8、你需要 细心观察每个博取搏脉冲 后是否“夺获”或“失夺获”， 若判断“失夺获”，应迅速 提起程控笔结束测试！,测试结果，此时显示的阈值为你提起 程控笔时的前一档电压值，不一定是 真实的阈值！ 你应根据自己的判断确定真实的阈值 数值，若你判断的阈值与显示的不一致，应手动修改阈值数据为你判断 的值！,回顾测试过程最后 10秒的ECG，便于 作阈值判断！,运动测试 Exercise Test,运动测试用于评价并调整起搏器的频率应答功能 当运动测试进行时，起搏器收集病人2分钟步行运动时的自身心律与传感器指示频率，并在测试结束时重现测试过程中的频率趁势图,点击开始测试，让病人步行2分钟,运动测试 Exe
9、rcise Test,病人步行2分钟回来 后，将程控头放置 于起搏器上方，点 击此处获取数据！,点击此处临 时中断测试,运动测试 Exercise Test,起搏与感知事件,根据Desired Rate与 病人2分钟运动状况 拟合的频率应答曲线,根据运动测试 的结果调整参 数并Program,程控随访第二步的关键点,测试方法的有效性 测试结果的准确性 熟知各测试数据的正常范围,注意点：对于三度或高度房室传导阻滞的病人，作心房阈值测试时，通常需要外接体表心电图机方能作准确判断。最好将起搏极性程控为单极，然后看每个心房起搏脉冲后是否紧跟起搏的P波，若有，则判断为夺获，若无,则判断为失夺获。 正常范
10、围：通常 心房 阈值 2.0 mV 起搏阻抗 3001500 心室 阈值 5.0 mV 起搏阻抗 300-1500 ,利用起搏器中特殊“Holter”功能，得到有价值的诊断数据及图表,“随着自动化程度以及数据存储容量上的提高，起搏器很多工夫花在如何提高易用性而不是提高起搏治疗的价值上，此种趋势已很明显。” 摘自实用心脏起搏学,双腔提供的诊断数据及图表,长期电极阻抗趋势图 心房频率直方图 心室频率直方图 房室传导（AV）直方图 心房心动过速（高频）事件记录 心室心动过速（高频）事件记录 心房高频事件明细 心室高频事件明细 自定义频率趋势图 2.5sEGM,自动诊断功能, 准确而又全面的信息管理,
11、医生选择的 诊断功能,双腔提供的诊断数据及图表, 准确而又全面的信息管理,选择要查看的 诊断图表,点击打开图表,常规诊断图表也能揭示不寻常的问题,心房频率直方图：可提示植入双腔的患者在两次随访期间，是否存在 窦房结变时性功能不全，或DDDR的频率应答反应 是否满足了此患者的日常活动需要。,明尼苏达大学对正常人 平均心率分布的研究结果,心房频率直方图,1,心室频率直方图与房室传导直方图： 可提示植入双腔的患者在两次随访期间，累积的右室起搏是否低于 40%，因为截止目前已有众多的大型临床研究证明了若累积的右室 起搏比例超过40%，不能够大幅降低患者远期心衰和房颤的发生率。,房室传导直方图,心室频率
12、直方图,常规诊断图表也能揭示不寻常的问题,2,长期阻抗趋势图：可提示该患者从植入至今，是否存在起搏环路的 问题，是非常有帮助的故障排除工具。,常规诊断图表也能揭示不寻常的问题,3,电极监测,阻抗 波动 范围,心律失常诊断图表与疾病管理的结合运用,起搏器已成为植入患者心律失常记录的不可替代的工具，在这一点 上越来越多的医生已非常明确，但如何将起搏装置记录到的信息与 患者的疾病管理很好地结合在一起，也许还未被普遍临床工作者所 重视。,心房高频（心动过速）事件记录：,心律失常诊断图表与疾病管理的结合运用,心房高频（心动过速）事件记录明细：,心律失常诊断图表与疾病管理的结合运用,点击打开Strip,持
13、续时间8分钟，最 快房率202bpm,事件频率分布图,心房高频（心动过速）事件记录明细2.5sEGM：,心律失常诊断图表与疾病管理的结合运用,2003年ESC、NASPE国际统一房颤命名, 摘自中华心律失常杂志2003年10月第7卷第5期,心律失常诊断图表与疾病管理的结合运用,针对此患者，临床医生就可根据起搏器提供的线索并结合病人的描述，给予心律失常类型鉴别和治疗。,临床医生选择的诊断功能,设置心房心室高频事件检测条件：频率 大于等于多少，高频事件诊断成立！,临床医生选择 的诊断功能， 根据需要选择 其中一项,长期阻抗趋势图,临床医生选择的诊断功能, 15分钟频率趁势图,评价起搏器参数的合理性
14、并作调整,是否需要程控为双极？,房室传导阻滞的病人， AV是否需要调整以减 少右室起搏百分比？ 通常PAV较SAV稍长， PAV=SAV+2040ms,一般建议off，以减少右室起搏,可以程控为auto，以延长2：1阻滞点,对房颤的病人 是否考虑打开？,对阈值稳定的 病人是否适当 降低输出？,特殊 功能,NCAP Sleep VSP PMTI PVCR 单腔滞后,注意点：心房总不应期（SAV+PVARP）决定2：1阻滞点，2：1阻滞点应 上限跟踪频率！,查看并填写病人信息,打印程控随访报告,Final Report,通常打印Final Report,如有需要 可以选择打印更多的Report!,
15、程控随访必须做的第三步,通过常规诊断图表（特殊的“Holter”），调整起搏参数，以使对病人起搏治疗利益的最大化（如起搏模式的改变、AV间期的延长、极性的变化等）； 通过心律失常诊断图表，对病人心律失常的发生和进展进行评估并给予合理的治疗方案。,美敦力推荐三步随访标准,最后，必要时调整起搏参数，且给予处方,急性期 中期 邻近更换期 (8周) (一年),随访频率：,1次/6-12个月,1次/1-2个月,植入,更换,程控随访间隔,1次/出院前,推荐三步随访的意义,记忆简单，概况全面 同样适用于起搏故障分析的程控随访 是将来全自动化起搏器随访的基础和本质 也为了解起搏器行业发展提供了一个良好的联结平台,结束语,起搏治疗与其他形式的治疗并无区别，一旦开始就应有必要的定期评估，起搏器所程控的参数即是起搏器处方，制造商代表可以成为医生和其助手操作上的技术支持。,附一：,Adjust：调整导联、腔内电图位置,附二：,Freeze：冻结并测量ECG,附三：,Live Rhythm Monitor Window 实时节律观察窗,附四：,Magnet Test 磁频测试 评价电池状态,附五：,Underlying Rhythm Test 自身节律测试,按下时起搏器输出 暂时被抑制，不发 放起搏脉冲！,*对可能存在起搏依赖的病人，使用自身节律测试时，要特别小心！,附六
