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1、临床检验基础讲义 (2)临床医学检验主管技师考试辅导临床检验基础 红细胞检查 一.概要 要点1： 红细胞是血液中数量最多的有形成分，起源于骨髓造血干细胞，在红细胞生成素作用下，经红系祖细胞阶段，分化为原红细胞，经数次有丝分裂发育为早幼.中幼和晚幼红细胞。晚幼红细胞通过脱核成为网织红细胞，这一过程在骨髓中进行，约需72h。网织红细胞经约48h成完全成熟的红细胞，释放入血液，平均寿命约120d，衰老红细胞主要在脾破坏，分解为铁.珠蛋白和胆红素。要点2： 血红蛋白分子是有核红细胞.网织红细胞内形成的一种含色素蛋白质。色素部分为亚铁血红素，蛋白质部分为珠蛋白。亚铁血红素由原卟啉.铁组成，受-氨基-酮戊
2、酸合成酶.血红素和Fe2的调节。珠蛋白肽链分为.两类：类链：，和链；类链：，链。链由141个氨基酸组成，链由146个氨基酸组成。每个Hb分子由2条类肽链和2条类肽链组成。在正常情况下，99%Hb的铁原子呈Fe2状态，称为还原Hb，1%呈Fe3状态，称为高铁血红蛋白，只有Fe2状态的Hb才能与氧结合，称为氧合血红蛋白。血红蛋白的合成受激素的调节，红细胞生成素：可促进-氨基-酮戊酸生成和铁的利用，从而促进血红素.Hb的合成；雄激素：能促进-氨基-酮戊酸合成酶.红细胞生成素的生成。在人体生长各期，Hb种类与比例不同。在胚胎发育早期，约妊娠第5周，与基因表达，形成个体发育中第一个有功能的胚胎期血红蛋白
3、：22（Hb Gower）；妊娠第6周，和基因开始表达，形成Hb Gower（22）.Hb Gower（22）.Hb Portland（22）和HbF（22）等胚胎期血红蛋白；妊娠第8周，链合成达到最高峰，链开始合成，形成HbA（22）。妊娠第36周，链合成迅速增加，链合成速率减低；刚出生时，链与链合成量大致相等；出生后3个月，使HbA逐步占Hb总量95%以上，而HbF逐步降至1%以下。链开始合成时间不很清楚，出生后HbA2（22）占Hb总量的2%3%。二.红细胞计数 要点3： 手工法 误差原因为：样本：血液发生凝固。操作：稀释.充池.计数不规范。器材：微量吸管.计数板不标准。固有误差（计数域
4、误差）。要点4： 血液分析仪法 是常用方法，比手工法精确（如电阻抗计数法的变异系数为2%，手工法则大于11%），且操作简便.快速。当白细胞数量明显增高时，会干扰红细胞计数和体积测定而产生误差。要点5： 参考值：成年男性（45.5）1012L；成年女性（3.55.0）1012L；新生儿（6.07.0）1012L。医学决定水平：高于6.81012L，应采取治疗措施；低于参考值低限，为诊断贫血界限，应寻找病因；低于1.51012L应考虑输血。要点6：生理性变化 （1）年龄与性别的差异：新生儿，由于出生前处于生理性缺氧状态，故红细胞明显增高，较成人约增加35%，出生2周后逐渐下降，2个月婴儿约减少30
5、%。男性在67岁时最低，随年龄增大而逐渐上升，2530岁达到高峰，30岁后随年龄增大而逐渐下降，直到60岁尚未停止。女性也随年龄增大而逐渐上升，1315岁达到高峰，随后受月经.内分泌等因素影响而逐渐下降，2135岁维持最低水平，以后随年龄增大而逐渐上升，与男性水平相当。（2）精神因素：感情冲动.兴奋.恐惧.冷水浴等可使肾上腺素增多，导致红细胞暂时增多。（3）剧烈体力运动和劳动：由于需氧量增加，使红细胞生成素生成增加.骨髓加速释放红细胞，导致红细胞增多。（4）气压减低：高山地区居民和登山运动员因缺氧，红细胞代偿性增生，数量增高。（5）妊娠中后期：为适应胎盘循环需要，通过神经.体液调节，孕妇血浆容
6、量明显增加使血液稀释，导致红细胞减少。要点7： 按病因将贫血分成： （1）急.慢性红细胞丢失过多：各种原因出血，如消化性溃疡.痔疮.二指肠钩虫病等。（2）红细胞寿命缩短：各种原因溶血，如输血溶血反应.蚕豆病.遗传性球形细胞增多症等。（3）造血原料不足：如慢性失血者，因铁重新利用率减少.铁供应或吸收不足所致；先天性或后天性红细胞酶缺陷者，因铁不能被利用.堆积在细胞内外所致，如铁粒幼细胞贫血；某些药物，如异烟肼.硫唑嘌呤等；继发于某些疾病，如类风湿关节炎.白血病.甲状腺功能亢进.慢性肾功能不全.铅中毒等。（4）骨髓造血功能减退：某些药物，如抗肿瘤药物.磺胺类药物.保泰松.有机砷.马利兰等可抑制骨髓
7、造血功能；物理因素，如X线.60钴.镭照射等可抑制骨髓造血功能；继发于其他疾病，如慢性肾功能衰竭；原发性再生障碍性贫血。要点8：红细胞增多 （1）原发性红细胞增多：如真性红细胞增多症.良性家族性红细胞增多症等。（2）继发性红细胞增多：如房室间隔缺损.法洛四联症等各种先天性心血管疾病，肺气肿.肺源性心脏病.肺纤维化.矽肺和各种引起肺气体交换面积减少的疾病，异常血红蛋白病，肾上腺皮质功能亢进（库欣病），某些药物如肾上腺素.糖皮质激素.雄激素等。（3）相对性红细胞增多：如呕吐.严重腹泻.多汗.多尿.大面积烧伤.晚期消化道肿瘤而长期不能进食等。要点9： 红细胞计数操作方法 改良牛鲍计数板（血细胞计数板
8、）：计数池内划有长.宽各3.0mm的方格，分为9个大格，每个大格面积为1.0mm2，容积为0.1mm3（l）。其中，中央大方格用双线分成25个中方格，位于正中及四角的5个中方格是红细胞和血小板计数区域，每个中方格用单线分为16个小方格。四角的4个大方格是白细胞计数区域，用单线划分为16个中方格。根据1941年国际标准局（NBS）规定，大方格每边长度允许误差为1%，即（10.01）mm，盖玻片与计数池间隙深度允许误差为2%，即（0.10.002）mm。要点10： 盖玻片：是专用的玻璃盖片，要求表面平整光滑，两面平整度在0.002mm以内，盖玻片规格是24mm20mm0.6mm。要点11： 静置：
9、室温下平放35min，待细胞下沉后于显微镜下计数。计数：先用低倍镜观察血细胞分布是否均匀，如严重分布不匀，应重新充池，然后用高倍镜计数中央大方格内4角和正中5个中方格内的红细胞数。红细胞在计数池中若分布不均，每个中方格间相差超过20个应重新充池，两次红细胞计数相差不得超过5%。计数时需遵循一定方向逐格进行，以免重复或遗漏，对压线细胞采用数左不数右.数上不数下的原则。要点12： 红细胞稀释液：Hayem液由NaCl（调节渗透压）.Na2S04（提高比密防止细胞粘连）.HgCl2（防腐）和蒸馏水组成，缺点是遇高球蛋白血症患者，由于蛋白质沉淀而使红细胞易凝集。枸橼酸钠稀释液由枸橼酸钠（抗凝和维持渗透
10、压）.甲醛（防腐和固定红细胞）.氯化钠（调节渗透压）和蒸馏水组成。普通生理盐水或加1%甲醛生理盐水。三.血红蛋白测定 要点13： 检测原理：血液中血红蛋白以各种形式存在，包括：氧合血红蛋白.碳氧血红蛋白.高铁血红蛋白（Hi）或其他衍生物。采用比色法测定，包括：氰化高铁血红蛋白（HiCN）测定法.二烷基硫酸钠血红蛋白（SDS）测定法.叠氮高铁血红蛋白（HiN3）法.碱羟血红蛋白法.溴代六烷基三甲胺（CTAB）血红蛋白测定法等。H iCN测定法原理：血液中除硫化血红蛋白（SHb）外的各种Hb均可被高铁氰化钾氧化为高铁血红蛋白，再和CN-结合生成稳定的棕红色复合物-氰化高铁血红蛋白，其在540nm处
11、有一吸收峰，用分光光度计测定该处的吸光度，经换算即可得到每升血液中的血红蛋白浓度，或通过制备的标准曲线查得血红蛋白浓度。要点14：方法学评价1.HiCN法：1966年被ICSH推荐为参考方法。2.SDS测定法：该法具有操作简单.呈色稳定.准确性和精确性符合要求.无公害等优点。但由于摩尔消光系数尚未最后确认，不能直接用吸光度计算Hb浓度，而且SDS试剂的质量差异较大会影响检测结果。3.多参数血细胞分析仪：优点是操作简单.快速，同时可获得多项红细胞参数，血红蛋白测定原理与手工法相似，仪器法测定精度（CV）约为1%。要点15： 质量控制1.样本：异常血浆蛋白质.高脂血症.白细胞数超过30109/L.
12、脂滴等可产生浊度，干扰Hb测定。2.采血部位：部位不同，结果不同，静脉血比毛细血管血低10%15%。3.结果分析：测定值假性增高的原因是稀释倍数不准.红细胞溶解不当.血浆中脂质或蛋白质量增加。4.HiCN参考液：是制备标准曲线.计算K值.校准仪器和其他测定方法的重要物质。I CSH公布了制备方法和规格，我国HiCN部级参考品质量标准为： （1）图形扫描波峰（5401）nm，波谷502504nm。（2）A540nmA504nm1.5901.630。（3）A750nm0.002。（4）无菌试验：普通培养和厌氧培养阴性。（5）精密度：随机抽样10支测定，CV0.5%。（6）准确度：以WH0的HiCN
13、参考品为标准进行测定，测定值与标示值之差0.5%。（7）稳定性：3年内不变质，测定值不变。（8）分装于棕色安瓿内，每支不少于10ml。（9）标签应写明产品名称.批号.含量.有效期.生产日期.贮存法等。5.质控物 常用质控物有：ACD抗凝全血.进口全血质控物.醛化半固定红细胞.溶血液和冻干全血等。要点16： 参考值：成年：男性120160gL；女性：110150gL。新生儿：170200gL。老年（70岁以上）：男性94.2122.2gL；女性86.5111.8gL。要点17： 生理性变化 （1）年龄：随年龄增长，Hb可增高或减低，和红细胞变化相似。（2）时间：红细胞和血红蛋白量有日内波动，上午
14、7时达高峰，随后下降。要点18：病理性变化 （1）某些疾病，血红蛋白和红细胞浓度不一定能正确反映全身红细胞的总容量。如大量失血时，在补充液体前，虽循环血容量缩小，但血液浓度很少变化，从血红蛋白浓度来看，很难反映出存在贫血。如水潴留时，血浆容量增大，即使红细胞容量正常，但血液浓度减低，从血红蛋白浓度来看，已存在贫血，反之，失水时，血浆容量缩小，即使血液浓度增高，但红细胞容量减少，从血红蛋白浓度来看，贫血不明显。（2）发生大细胞性贫血或小细胞低色素性贫血时，红细胞计数与血红蛋白浓度不成比例。大细胞性贫血的血红蛋白浓度相对偏高，小细胞低色素贫血的血红蛋白减低，但红细胞计数可正常。四.红细胞形态检查
15、要点19： 瑞氏染色血涂片成熟红细胞形态为双凹圆盘形，细胞大小一致.平均直径7.2m，淡粉红色，中央13为生理性淡染区，胞质内无异常结构。要点20：异常红细胞形态（大小异常） （1）小红细胞：直径6m的红细胞。正常人偶见。见于缺铁性贫血.珠蛋白生成障碍性贫血.遗传性球形细胞增多症。（2）大红细胞：直径10m的红细胞。见于巨幼细胞性贫血.溶血性贫血.恶性贫血等。（3）巨红细胞：直径15m的红细胞。见于叶酸及维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血。（4）红细胞大小不均：红细胞间直径相差一倍以上。见于严重的增生性贫血（如巨幼细胞性贫血）。要点21：（色素异常） （1）正常色素性：红细胞呈淡红色，中央有生理性浅染区。见于正常人.急性失血.再生障碍性贫血和白血病等。（2）低色素性：红细胞中央生理性浅染区扩大，成为环形红细胞。见于缺铁性贫血.珠蛋白生成障碍性贫血.铁幼粒细胞性贫血.某些血红蛋白病。（3）高色素性：红细胞中央浅染区消失，整个红细胞染成红色，胞体增大，平均红细胞血红蛋白含量增高，平均血红蛋白浓度正常。见于巨幼细胞性贫血。（4）多色性：是尚未完全成熟的红细胞，胞体较大，胞质内尚存少量嗜碱性物质（RNA），红细胞染成灰红色或淡
