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1、眼科优势病种的诊疗方案消渴目病（糖尿病视网膜病变）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1. 中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药学会发布糖尿病中医病证 ：诊防治指南断 （ZYYHX/T3.4-2007 ） 。(1) 消渴病史。(2) 不同程度视力减退，眼前黑影飞舞，或视物变形。(3) 眼底出血、渗出、水肿、增殖，晚期可致血灌瞳神后部、视衣脱离而致暴盲甚或失明。(4) 可并发乌风内障、青风内障、金花内障等内障眼病。2. 西医诊断标准（参照中华眼科学 （李凤鸣主编，人民卫生出版社，2005年）（1）糖尿病病史：包括糖尿病病程、既往血糖控制水平、用药史等。（2）眼底检查可见微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉絮
2、斑、静脉串珠、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。（3）眼底荧光血管照影可帮助确诊。（二）分级标准2002 年全球糖尿病视网膜病变项目组（the Global diabetic Retinopathy project Group）根据糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS ）和 Wisconsin 糖尿病视网膜病变流行性学研究（WESDR）两个大样本多中心临床研究证据制定了国际糖尿病视网膜病变及糖尿病性黄斑水肿分级标准（表 1、表 2） 。（三）证侯诊断1.气阴两虚，络脉瘀阻证：视力稍减退或正常，目睛干涩，或眼前少许黑花飘舞，神疲乏力，气短懒言，口感咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩
3、、紫暗或有瘀斑，脉沉细无力。2.肝肾阴虚，目络失养证：视物模糊或变形，目睛干涩，头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩。3.阴阳两虚，血瘀痰凝证:视物模糊或不见，或暴盲，神疲乏力，五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷，手足凉麻，阳痿早泄，下肢浮肿，大便溏结交替；舌淡胖少津或有瘀点，或唇舌紫暗，脉沉细无力。表 1：糖尿病视网膜病变国际临床分级分级 病变严重程度 散瞳眼底检查所见1 无明显视网膜病变 无异常2 轻度非增生性糖尿病视网膜病变仅有微动脉瘤3 中度非增生性糖尿病视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病视网膜病变的改变4 重度非增生性糖尿病视网膜病变出现以下任一改变
4、，但无增生性视网膜病变的体征：在 4 个象限中每一象限中出现多于 20 处视网膜内出血在 2 个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有 1 个象限出现明显的视网膜内微血管异常5 增生性糖尿病视网膜病变出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血表 2:：糖尿病性黄斑水肿国际临床分级程度 散瞳眼底检查所见无轻中重在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹二、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂或中成药1、气阴两虚，络脉瘀阻证治法：益气养阴，活血通络。推 荐 方 药 ： 生
5、脉 散 合 四 物 汤 加 减 ， 人 参 、 麦 冬 、 五 味 子 、 赤 芍 、 川 穹 、 当 归 、 枸 杞山 药 、 牡 丹 皮 、 丹 参 、 牛 膝 、 生 蒲 黄 。中 成 药 ： 生 脉 饮 、 复 方 丹 参 滴 丸 等 。2、 肝 肾 阴 虚 ， 目 络 失 养 证治 法 ： 补 益 肝 肾 ， 养 血 通 络 。推 荐 方 药 ： 六 味 地 黄 丸 加 减 ， 熟 地 黄 、 山 茱 萸 、 山 药 、 泽 泻 、 牡 丹 皮 、 茯 苓 、 黄氏 、 生 蒲 黄 、 决 明 子 、 枸 杞 子 、 丹 参 、 水 蛭 、 浙 贝 母 。中 成 药 ： 明 目 地
6、黄 丸 、 杞 菊 地 黄 丸 等 。3、 阴 阳 两 虚 ， 血 瘀 痰 凝 证治 法 ： 阴 阳 双 补 ， 化 痰 祛 瘀 。推 荐 方 药 ：偏 阳 虚 者 ， 右 归 丸 加 减 ， 熟 地 、 山 药 、 山 茱 萸 、 枸 杞 、 杜 仲 、 肉 桂 、 制 附 子 、 菟丝 子 、 当 归 、 淫 羊 藿 、 茯 苓 、 三 七 、 益 母 草 、 瓦 楞 子 、 穿 山 甲 、 海 藻 、 昆 布 。偏 阴 虚 者 ， 左 归 丸 加 减 ， 熟 地 、 山 药 、 山 茱 萸 、 枸 杞 、 川 牛 膝 、 鹿 角 胶 、 龟 板 胶 、菟 丝 子 、 山 楂 、 浙 贝
7、、 陈 皮 、 茯 苓 、 三 七 、 海 藻 、 昆 布 。中 成 药 ： 金 匮 肾 气 丸 、 知 柏 地 黄 丸 等 。（ 二 ） 静 脉 滴 注 中 药 注 射 液辩 证 选 择 中 药 注 射 液 静 脉 滴 注 。（ 三 ） 其 他 疗 法根 据 病 情 和 临 床 实 际 可 配 合 针 灸 、 电 离 子 导 入 、 光 凝 、 玻 离 体 切 割 术 等 疗 法 。（ 四 ） 内 科 基 础 治 疗应 按 相 应 临 床 指 南 严 格 控 制 血 糖 、 血 脂 及 血 压 等 。（ 五 ） 护 理应 定 期 进 行 眼 科 随 访 ， 出 血 较 多 或 反 复 出 血
8、 者 ， 避 免 剧 烈 活 动 ； 不 可 过 用 目 力 ；生 活 规 律 ； 戒 烟 酒 。三 、 疗 效 评 价（ 一 ） 评 价 标 准1、 疾 病 疗 效 评 定 标 准 （ 此 标 准 由 消 渴 目 病 协 作 分 组 拟 定 ）（ 1） 显 效A、 实 力 进 步 4 排 ， 或 视 力 1.0B、 眼 底 改 变 显 示 视 网 膜 微 血 管 瘤 数 由 （ +） 减 少 到 （ +） 、 或 由 （ +） 减 少 到（ +） 、 或 由 （ +） 到 消 失 ； 眼 底 出 血 量 由 （ +） 减 少 到 （ +） 或 由 （ +） 到 消 失 ；渗 出 量 由 （
9、+） 减 少 到 （ +） 、 或 减 由 （ +） 减 少 到 （ +） 、 或 由 （ +） 到 消 失 。 微血 管 瘤 、 出 血 、 渗 出 改 变 有 二 项 以 上 指 标 达 到 要 求 。C、 眼 底 荧 光 血 管 造 影 显 示 视 网 膜 平 均 循 环 时 间 明 显 缩 短 、 黄 斑 水 肿 程 度 明 显 减 轻 、视 网 膜 毛 细 血 管 无 灌 注 区 缩 小 、 血 管 渗 漏 明 显 减 轻 。 改 变 有 二 项 以 上 指 标 达 到 要求 。 变 化 程 度 20%。（ 2） 有 效A、 实 力 进 步 2 排B、 眼 底 改 变 显 示 视 网
10、 膜 微 血 管 瘤 数 由 （ +） 减 少 到 （ +） 、 或 由 （ +） 减 少 到（ +） 、 或 由 （ +） 到 消 失 ； 眼 底 出 血 量 由 （ +） 减 少 到 （ +） 、 或 由 （ +） 到 消 失 ；渗 出 量 由 （ +） 到 （ +） 、 或 由 （ +） 减 少 到 （ +） 、 或 由 （ +） 到 消 失 。 微 血 管 瘤 、出 血 、 渗 出 改 变 有 一C、 眼 底 荧 光 血 管 造 影 显 示 视 网 膜 平 均 循 环 时 间 缩 短 、 黄 斑 水 肿 程 度 减 轻 、 视 网 膜毛 细 血 管 无 灌 注 区 缩 小 ， 血 管
11、渗 漏 明 显 减 轻 。 改 变 有 一 项 以 上 指 标 达 到 要 求 。 变化 程 度 10%。（ 3） 无 效各 项 指 标 未 达 到 上 述 有 效 指 标 者 。（ 4） 恶 化A、 视 力 退 步 2 排 以 上 。B、 眼 底 彩 色 照 相 显 示 视 网 膜 出 现 新 生 血 管 等 增 殖 性 改 变 或 加 重 。C、 眼 底 荧 光 血 管 造 影 显 示 视 网 膜 毛 细 血 管 无 灌 注 区 扩 大 ， 黄 斑 水 肿 加 重 ， 血 管 渗漏 增 加 。注 ： 视 力 检 查 采 用 国 际 标 准 视 力 表 （ 1 分 制 ） ， 不 及 0.1
12、 者 ， 每 进 0.02 计 为 一 排 。 1眼底变化指标以眼底镜或彩色眼底照片判定，微血管瘤应以眼底荧光血管造 2影负片为准。（+）表示较少、易数；（+）表示较多、不易数；（+）表示微血管瘤很 3多、不可数，出血及渗出量多、融合成片。疗效评定时，视力、眼底改变及荧光造影三项中必须具备一项。 4单项疗效指标按以上疗效评定标准进行判定。 52、中医证候疗效判定标准按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）=（疗前积分疗后积分）疗前积分100%显效：症状基本消失，n 70%。有 效 ： 症 状 缓 减 ， 30% n 70%。无 效 ： 症 状 基 本 无 变 化 ， n 30%。3、 主 要 终 点
13、 事 件失 明 率 ： 治 疗 后 两 组 患 者 失 明 率 的 组 间 比 较 。增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 发 生 率 ： 治 疗 后 两 组 患 者 进 展 为 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病变 发 生 率 的 组 间 比 较 。全 视 网 膜 激 光 光 凝 治 疗 率 ： 治 疗 后 两 组 患 者 进 行 全 视 网 膜 激 光 光 凝 治 疗 率 的 组 间比 率 。（ 2） 次 要 终 点 事 件中 度 视 力 丢 失 （ MVL） ： 视 力 较 入 组 视 力 降 低 3 排 或 3 排 以 上 （ ETDRS 视 力 表 ） ， 相当 于 视 角
14、 增 加 一 倍 或 更 多 。持 续 视 力 丢 失 （ SMVL） ： 连 续 2 次 访 视 力 较 入 组 视 力 降 低 3 排 或 3 排 以 上 。（ 二 ） 评 价 方 法1、 近 期 疗 效 评 价 方 法在 患 者 进 入 路 径 不 同 时 间 对 眼 部 症 状 和 客 观 指 标 进 行 评 价 。（ 1） 进 入 路 径 当 天 ， 按 照 疾 病 疗 效 判 定 标 准 和 中 医 证 候 疗 效 判 定 标 准 进 行 判 定 。（ 2） 进 入 路 径 每 隔 15 天 ， 进 行 疾 病 疗 效 判 定 和 中 医 证 候 疗 效 判 定 。（ 3） 进 入
15、 路 径 第 30 天 ， 进 行 疾 病 疗 效 判 定 和 中 医 证 候 疗 效 判 定 。2、 远 期 疗 效 判 定 方 法通 过 长 期 观 察 ， 治 疗 终 点 时 主 要 评 价 失 明 率 、 增 生 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 发 生 率 、全 视 网 膜 激 光 光 凝 治 疗 率 ， 及 次 要 指 标 中 度 视 力 丢 失 率 和 持 续 视 力 丢 失 率 。瞳神紧小（虹膜睫状体炎）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断（ZY/T001.5-94） 。主要症状：瞳神紧小，抱轮红赤，黑睛后壁有灰白色细小或如
16、羊脂状物附着，神水混浊，黄仁纹理不清，甚或黄液上冲，血灌瞳神。或黄仁与睛珠粘连，形成瞳神干缺。或见白膜粘着瞳神边缘。次要症状：可有畏光，流泪，目珠坠痛，视物模糊，或见眼前有似蚊蝇飞舞。西医诊断标准：参照全国高等学校规划教材眼科学 （葛坚主编，人民卫生出版社，2005 年） 。主要症状：眼红，眼痛，畏光，流泪，视物下降等。前节检查所见：为睫状充血，KP，房闪，房水浮游物，前玻璃体混浊；虹膜纹理不清，或有虹膜结节；瞳孔变小，对光反射迟钝。（二）症候诊断1.肝经风热证：瞳神紧小，畏光流泪，目珠坠痛，头额痛，视物模糊。抱轮红赤，黑睛后壁灰白色点状沉着物，神水不清，黄仁肿胀，纹理不清，发热恶风，头痛身痛，舌质红，苔薄白或微黄，脉浮数或弦数。2.肝胆火炽证：瞳神紧小，目珠坠痛拒按，痛连眉棱、颞颥，视力锐减，畏光，灼热，多泪。抱轮红赤，白睛混赤，黑睛后壁灰白色点状沉着物密集，神水混浊重，黑睛与黄仁之间或见黄液上冲，或见血液沉积
