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1、髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用,同济大学附属同济医院骨科俞光荣,踝关节的新认识,德国上、下踝关节的概念上踝关节：胫腓距关节下踝关节：距下关节上下踝关节万向关节使人适应站立或行走在畸屈不平的路面预测踝关节融合后10年内距下关节必然发生骨关节炎,一般融合位置,功能位，为直角中立位即90o位 背屈小于5o、中立位至5o外翻、外旋0一15o、中立位或者轻微后移效果最好，并避免内翻畸形融合 90o容易发生邻近关节骨性关节炎,特殊情况融合的位置,农村妇女以固定于跖屈0一l0o位城市女性跖屈10一15o位；男性以0 一5o位为宜肢体短缩马蹄足，可以跖屈些下垂足可以背屈些,髓内钉固定的优缺点,优点符合生物力学
2、原理，固定可靠，利于愈合软组织损伤轻，避免伤口愈合问题提高病人的耐受力并发症的发生率低 缺点价格昂贵损伤距下关节,髓内钉固定主要适应证,踝关节伴有距下关节骨性关节炎创伤性踝关节和距下关节炎距骨坏死的胫跟融合肿瘤切除后的骨缺损炎失败的关节置换/ 失败的踝关节融合类风湿性关节踝关节脆性骨折Charcot关节病严重失神经或失动力性的足部麻痹性瘫痪严重获得性平足畸形,手术禁忌症,该手术禁忌症很少，因为许多这样的病人正考虑或已接受膝下截肢作为最好的重建措施血液循环障碍可能需要在术前再血管化。关节内或骨折部位的现有感染或原有针道感染最好采用清创或外固定器治疗。,术前准备,结合临床检查、影像学特征及患者症状
3、，评估后足关节的病变和畸形程度临床评估：主要为手术部位软组织、血供以及是否存在神经病变,术前准备,踝关节负重正侧位及踝穴摄片Brodens位摄片：有助于距下关节和跗横关节评估胫距跟骨轴线位摄片：评估后足的力线情况依据X片模板来选择合适的植入物,AP LP Mortise,Brodens位片,Broden位指下肢伸直，踝微屈曲，足内旋与暗盒约成45，以下胫腓联合为投照中心，球管向头侧倾斜10、20、30、40摄片，可显示后距下关节由后向前的不同部分。,术前准备髓内钉选择,专家级后足融合髓内钉EHAN(Expert Hindfoot Arthrodesis Nail),De-puy公司versaN
4、ail后足髓内钉普通股骨髓内钉,术前准备,体 位：仰卧位，术侧臀下垫沙袋呈半侧卧位麻 醉：全身麻醉止血带：麻醉成功后上大腿止血带,手术方法,外侧切口：由外踝尖近侧510cm开始沿腓骨向下作外侧切口，延伸过外踝后向前弯曲至第4跖骨底。此切口可以同时显露踝关节和距下关节切口前后分别为腓浅神经和腓肠神经。 做全厚皮瓣，显露腓骨骨膜和趾短屈肌,在踝关节水平以上34cm以450角截断腓骨，截骨时注意保护两侧软组织畸形较轻者不用截除腓骨，但要清除干净剩余的关节面对于畸形严重者，还需游离距骨和跟骨，整复足部纵向排列,跟骨前突跟骨后侧面腓骨远端胫骨前面距骨,腓骨切除后清除显露解剖结构,内侧切口,在踝关节前内侧
5、，沿胫前肌腱内侧做一35cm纵行切口，暴露内侧踝关节用Cobb挺挺开踝关节间隙，用薄层撑开器从内侧撑开关节间隙，剥离清创胫距关节外侧半关节面。然后将薄层撑开器置于外侧关节间隙，对内侧半关界面剥离清创,关节面清理胫距关节,用摆锯切除胫骨远端关节面。截骨时应考虑畸形特征切除时由外向内、由前向后，应避免造成内踝骨折和后侧软组织损伤。,关节面清理,用骨刀清除内侧剩余的关节面，清创时从内侧间隙截去1cm厚度的骨，内踝和距骨上关界面内侧各5mm 胫骨远端关节面内踝骨刀距骨,关节面清理距下关节,将切除的胫骨远端关节面取出此步完成后以平行方向用摆锯行距骨关节面截骨在踝关节清理完成后，用撑开器置于跗骨窦，撑开距
6、下关节面，将关节软骨清理干净，直至健康的软骨下骨,关节面清理- 注意事项,用刮匙或高速电动磨头清理关节面时，避免过度刮除关节面的硬化区域，以免导致较大骨缺损，降低关节融合的成功率在关节面清理时用冰盐水冲洗以防止骨热坏死对于畸形较严重的患者，用摆锯或骨凿切出平行的横行胫距关节面，用3.5mm钻头打通道，以促进融合尽量避免切除全部内踝，以降低损伤三角支动脉的几率骨缺损较多导致患肢缩短2cm，需植骨填补骨缺损,关节面清理完成，并对位良好后，用克氏针由外上斜向内下临时固定踝关节和距下关节导针较中线靠前，避免妨碍距骨中部和胫骨髓腔,关节准备好后，取踝关节背/跖屈中立位，相对于胫骨脊5度外旋，后足5度外翻
7、，保持跖行足。另外，相对于胫骨中轴将距骨内移。避免距骨过度后移,足底切口,用C臂机摄跟骨和足底侧位片，在跟骨底脂肪垫约前中1/3交界处确定螺钉的位置植入位置因患者的足型而异，弓形足患者稍近，而外翻畸形者稍远。因个体差异，植入位置需通过外侧位透视片确定,足底切口,在足跟中线处做34cm纵行切口。（2、3跖骨中间垂线，交点在跟骨脂肪垫前中1/3处）直接切开足底筋膜，剥离至跟骨用较窄的霍曼牵引器轻柔的将神经血管束（包括足底外侧神经和动脉）向内牵开将导向器沿导针放入，使导向器的前端竖直抵于足底跟骨皮质,插入导针,沿导向器用电钻打入导针至胫骨髓腔内。通过正侧位透视确定导针在胫骨轴线上对于髓腔较大的患者，
8、确定导针的位置在髓腔内即可,插入导针,透视评估髓内钉的位置和长度手动扩孔至胫骨远端骨骺。在透视下调整好套管的位置对于骨质硬化的患者，需用8.5mm的扩髓器扩大髓腔,近端弹性扩髓,透视下更换球头导丝插入胫骨髓腔。透视确保球头导丝在胫骨中央以每次0.5mm的变化，逐渐增加铰刀的直径，直到最终直径髓内钉直径0.5mm在扩孔时注意保持后足良好的对线。因为在扩孔时术足有跖屈的倾向，避免髓内钉插入时发生马蹄足,导向加压装置插入,将选好的髓内钉装于加压导向装置在插入髓内钉前先在体外用核实导向器的准确性,导向加压装置插入,沿导丝手动插入髓内钉，直到插入受阻，然后拔出导丝用锤敲击锤垫使髓内钉继续插入。如果阻力过
9、大需扩髓，避免强行插入导致的胫骨干骨折。不要直接敲击靶向装置,导向加压装置插入,如置入过程中后足发生对线不良，应取出髓内钉继续扩髓。一般髓径每扩大1mm对线就会纠正23度 如果插入过程中发生骨折，更换为较长的髓内钉,髓内钉最终定位,经透视确定远端钉孔在跟骨和距骨内最好远端两个钉孔在 跟骨，第三个钉孔在距骨。侧位远端第二钉孔 位于载距突最好髓内钉远端应与跟骨皮质持平或被覆盖。特别是扁平足患者，髓内钉远端应该高于跟骨最低点5mm。如果髓内钉远端高于跟骨负重面也可以接受,植骨,如髓内钉的位置确定，用植骨填补较大的骨缺损植骨材料：腓骨颗粒、同侧近端胫骨、髂骨和/或人工骨以上植骨材料可合并使用富血小板血
10、浆促进骨愈合和融合,远端螺钉固定,髓内钉位置确定后，用图中紫色装置固定远端5.5mm皮质螺钉在透视下通过正侧位片确保螺钉位置正确,手动加压,远端螺钉置入，植骨填充好关节间隙后用锤敲击锤垫23次加压,拆除导向装置,在远端螺钉固定好之后，按住导向装置“肘部”的按钮解开装置长臂。旋转导向装置的长臂至术肢内侧，直到位置锁定,加压靶向装置固定,在加压钉插入前，逆时针彻底松解加压旋钮，并评估术肢旋转情况，因为存在内旋趋势在近端加压钉架的远侧孔做穿刺。将套针通过靶向装置插入直至骨面自远向近分别打入2根自钻自攻钉，避免过长,。,加压,将Tommy棒插入加压旋钮孔内顺时钟旋转来对胫距关节轴向加压。通过校准窗完成
11、加压可达10mm,近端固定,确保导向加压装置上的绿色架子位置恰当相应部位作3mm长的纵行切口。用合适长度的4.5mm螺钉固定近端在另一个钉孔置入第二枚近端螺钉锁定髓内钉,关闭切口,在正侧位透视胫骨全长和后足，确保髓内钉对线和螺钉位置良好，且无医源性胫骨干骨折评估满意后，用扳手去掉加压钉和加压靶向装置，在髓内钉远端加上钉盖。对于髓内钉远端埋于跟骨皮质内，需加盖钉帽外侧切口放置引流后逐层缝合。,术后处理,根据对皮肤坏死风险性的估计，用棉垫包裹伤口并用U形夹板固定57天如果肿胀许可，则改为非负重的短腿管型石膏固定术后23周拆线，更换石膏。继续不负重步行6周然后改为行走石膏再保护46周，逐渐增加负重术
12、后2W、4W、6W和12W复诊时X线检查,并发症,深部感染清创、翻修或膝下截肢延迟愈合、不愈合继续非负重管型制动，再次植骨或附加内固定畸形愈合轻度可保守处理，重度需矫正胫骨远端干骺端截骨和再次内固定应力骨折简单固定并调整负重情况内固定失败取出内固定，抗生素联合坚强的外固定，有些情况需行膝下截肢,EHAN （Expert Hindfoot Arthrodesis Nail）,主 钉10mm, 12mm 和 13mm 三种直径150mm, 180mm 和 240mm 三种长度 分左/右侧，外偏弧度设计锁定内植物5.0mm 锁定螺钉 / 26 mm - 100 mm6.0mm 锁定螺钉 / 48 m
13、m - 125 mm螺旋刀片 45mm 100mm尾帽，分标准或螺旋刀片锁定尾帽,手术方法进针点,与胫骨髓腔一致（侧位片）跟骨外侧柱的中心（正位片）图中 为传统髓内钉进针点,EHAN优点,防止损伤跖外侧神经及动脉增加跟骨内稳定性恢复足3050外翻，改善步态防旋钉可以分散跟骨内应力，适用骨骨质疏松患者跟骨6mm锁定钉由后向前为跟骰关节融合提供便利距骨锁钉可以为距舟关节融合提供便利尾帽可以提供角稳定性,总结,后足关节融合髓内钉是治疗后足双关节融合非常可靠的内固定系统主要适应症为胫距和距下关节同时有严重损伤、病变、畸形等原因所致，需要同时行双关节融合的病人根据病人情况和医生的技术选择合适的髓内钉要做好各项术前设计和术前准备术中最重要的是纠正恢复下肢负重力线，将关节融合在术前设计的目标位置要注意手术细节，减少并发症的发生注重康复训练计划,
