《二级甲等中医医院持续改进标准收集资料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二级甲等中医医院持续改进标准收集资料（17页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则、发挥中医药特色优势的措施（50分）评价指标评价方法评分细则分值1.1医院落实发挥中医菊特 色优势和提局中医临床疗效 的具体措施。（8分）1.1.1医院年度工作计划中有应用 国家中医菊管理局印发的中医临床 路径和诊疗方案的具体措施，并洛 实。查阅相关资料，现场访谈并 实地考察。医院年度工作计划中， 无应用中医临床路径和 诊疗方案的具体措施，不得分；措施未落实， 每项扣2分；措施落实不到位，每项扣 1分。41.1.2医院科室综合考核指标中有 应用国家中医菊管理局印发的中医 临床路径和诊疗方案相关指标
2、，并落 实。医院科室综合考核指标中无相关指标，不得分；未落实，酌情扣分（最少扣2分）。41.2建立并不断完善行为规 范体系，形成富含中医药文化 特色的服务文化和管理文化。（29 分）1.2.1中医类别执业医师门诊诊疗 行为规范，体现中医理念和思维。实地查看3名中医类别执业 医师诊疗活动（如四诊行为、 诊断思路等），并随机抽查 9份门诊病人相关资料。诊疗行为不规范，酌情扣分（每人最少扣3分， 最多扣5分）；未执行国家中医菊管理局印发 的中医诊疗方案（或诊疗行为未体现中医辨证 论治和技术方法的运用，或辨证思路与理法方 药不一致），每个病例扣 3分。251.2.2 制定体现中医医院特点的规章制度和员
3、工手册，并开展培训。查阅相关资料，现场访谈。未制定规章制度和员工手册，不得分；未 体现中医医院特点，扣 3分；未开展培训，扣 2分。41.3加强中医对口支援及中医 适宜技术推广工作。（13分）1.3.1开展中医适宜技术推广、人员 交流、优势病种中医诊疗方案推广等 中医对口支援工作。查阅相关资料，访谈相关人 员。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术、优势病种中医诊疗方案推广工 作，每项扣1.5分；未开展人员交流工作， 扣 1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每项扣 1分）。51.3.2 加入国家中医适宜技术视频 网络平台，积极组织收看课程培训， 参加相关视频会议，接受或提供远程 中
4、医技术指导。查阅适宜技术视频网络平台 建设、登录情况、医院听课 考勤表、视频会议记录、远 程中医技术指导记录及相关 人员听课笔记等相关资料。未建立适宜技术视频网络平台，不得分；医院登录率80%扣4分；未建立考勤制度、视 频会议记录、远程中医技术指导记录， 扣4分。8、队伍建设（60分）评价指标评价方法评分细则分值2.1落实加强中医药人员配备的相关措施，中医菊人员配2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例A60%查阅本年度人事档案及相关 证明材料。每彳3标准1个百分点，扣1分。7备符合要求。（21分）2.1.2 中医类别执业医师（含执业助 理医师）占执业医师比例v60%临床科室
5、（口腔科、麻醉科除外）不得 招聘非中医类别执业医师。查阅评审周期内人事档案及 相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业 医师比例v 60%但招聘非中医类别执业医师， 不得分。22.1.3 中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人贝占药学专业技术人贝的比例 60%查阅本年度人事档案及相关 证明材料。中药专业技术人员占药学专业技术人员的比 例每低于标准1个百分点，扣1分；配备与医 院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。22.1.4 院级领导中中医药专业技术人员的比例 60%查阅本年度人事档案及相关 证明材料。每彳3标准10个百分点，扣1分。22.1.5 临床
6、科室科主任（口腔科、麻 醉科除外）中应有具备中级中医专业 技术职务任职资格、从事相关专业工 作6年以上的中医类别执业医师或经 过西学中培训的非中医类别执业医 师。临床科室科主任应符合科室建设 与管理指南的相关要求。查阅上年度人事档案及相关 证明材料，如科主任为经过 西学中培训的，需再访谈 2 名经过西学中培训的科主 任。临床科室科主任中无符合任职资格要求的人员，每个科室扣1分；科主任不符合科室建设与管理指南相关要求， 每个科室扣1分；访谈 不合格，每人扣1分。52.1.6 医院落实优化中医药人员结 构、加强中医菊人才队伍建设的具体 措施。查阅相关资料，现场访谈并 实地考查。医院年度工作计划中无
7、优化中医药人员结构、 加强中医菊人才队伍建设的具体措施，不得 分；措施未落实，每项扣 1分。32.2护理人力资源配备与医 院的功目匕和任务一致。（9分）2.2.1病房护理人员与病区实际开放 床位数的比例达到0.4:1 。查阅人事档E实地考查 1 个病区近3个月护理人员排 班表。病房护理人员总数与病区实际开放床位数的 比例不符合要求，不得分。52.2.2 ICU护理人员与床位数的比例不彳N 2.5-3:1 。查阅人事档案及相关记录。不符合要求，不得分。22.2.3手术室护理人员与手术间之比 达到3:1。查阅近3个月护理人员排班 表。不符合要求，不得分。2查阅相关资料。未开展医师定期考核工作不得分
8、； 考核内容未能以中W知识与技能为主扣 4分。62.3根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考 核工作。（6分）2.4积极开展中医菊人员中 医菊继续教育与培训及非中 医类别执业医师中医药基本 知识与技能培训。（24分）2.4.1中医菊人员接受中医菊继续教 育培训达到100%临床科室非中医类查阅相关资料，现场考核临 床科室非中医类别执业医师 3人。未开展中医药人员继续教育培训不得分，每低于标准10个百分点，扣1分；未开展临床科5别执业医师中医药基本知识与技能培室非中医类别执业医师中医药基本知识与技训考核比例达到100%能培训
9、考核，不得分；现场考核不符合要求， 每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少 扣1分）。2.4.2医院开展国家中医药管理局印 发的中医临床路径和诊疗方案培训， 制定培训计划。查阅相关资料。未开展培训，不得分。22.4.3中医类别执业医师掌握中医基 础理论、基本知识与基本技能，对本 科常见病、多发病、疑难病和急危重 症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不 断提高。现场考核3个科室，每科室3 名中医类别执业医师（科室 负责人或学科币头人、主治 医师、住院医师各 1名）。科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣 2分；其 他医师未掌握，每人每项扣1分；掌握江全面， 每人每项扣
10、1分。92.4.4护理人员系统接受中医菊知识和技能岗位培训（培训时间A100学时）的比例 70%查阅本年度人事档案及相关 证明材料。每彳3标准1个百分点，扣0.5分。22.4.5医院开展国家中医药管理局印 发的中医护理方案培训，制定培训计 戈U,定期考核，措施到位。查阅相关资料，现场访谈 2 名护士（含主管护师以上职 称人员1名）。无培训计划或未培训、 未考核，不碍分；不了解本科中医护理方案，每人扣 3分。6三、科室建设与管理（180分）评价指标评价方法评分细则分值3.1医院名称和科室命名规范。（10分）3.1.1医院和临床科室命名符合规定， 不得有神经科（中心）、神经内科（中 心）、消化科（
11、中心）、风湿免疫科（中 心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心） 等名称。外科二级分科应命名为外一、 外二、外三，不得出现其他命名。查阅评审周期内医院科室 报表、医院干部任命文件等 资料，实地考查科室的布局 和名称。医院名称，或科室名称不规范，不得分。83.1.2医院不得张挂不符合规定的荣 誉称号。实地考查。不符合要求，不得分。23.2按照中医医院临床科室建 设与管理指南的相关要求，加3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施 符合相关要求。抽查2个科室实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣3分。5强科室建设与管理，加强重点 专科建设。（50分）3.2.2人员结构合理，科室主任、护
12、士 长、学术带头人或学科带头人、学术继 承人配备满足科室建设与管理的需要。抽查2个科室（重点专科和 普通临床科室各1个），查 阅科室评审周期内每年人 事档案。重点专科科主任、学术带头人、学科带头人或 护廿不符合要求， 每人扣3分；临床科室科 主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符 合要求，每人扣2分；人员结构不合理，扣 2 分。53.2.3不同层次中医类别执业医师的 中医临床水平和能力达到要求。抽查2个科室，每个科室现 场访谈住院医师、主治医 师、副主任以上医师各 1人。不符合要求，每人扣5分；部分符合，酌情扣 分（最少扣2分）。203.2.4按照相关要求开展中医特色服务 项目。抽查2个科室
13、，查阅评审周 期内相关资料和医疗信息 报表，并实地考查。开展中医特色服务项目的数量未达到要求， 不 得分；服务项目在临床未开展，每项扣2分；资料不完整，每项扣 1分。53.2.5上级医师正确指导下级医师开展 中医临床诊疗活动。抽查评审周期内10份归档 病历（涵盖包括内科在内的 3个临床科室）。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、 处方，每份病历扣1分；无用药要点讲解记录， 每份病历扣1分。83.2.6及时开展病例讨论，提局中医诊 治急危重症、疑难病的水平。抽查科室病例讨论本，随机 抽取评审周期内不同年度 的6份（每年2份）归档病 历。科室粉展病例讨论， 或有讨论记录，病历中 无讨论内容，不
14、得分；病例讨论中无中医内容， 或中医内容无指导作用，每例扣2分。73.3积极配备应用中医诊疗设 备，积极开展中医诊疗技术项 目、中医综合治疗。（38分）3.3积极配备应用中医诊疗设3.3.1按照中医医院医疗设备配置标 准有关要求，合理配置、应用中医诊 疗设备，全院至少配备 8类20个品种 的中医诊疗设备。查阅医院设备清单，并抽查 5种设备使用情况（分属于 3个科室）。中医诊疗设备配置不符合要求，不得分；设备未使用，每科室扣 2分。9备，积极开展中医诊疗技术项 目、中医综合治疗。（38分）3.3.2开展中医医疗技术项目A45种。查阅评审周期内中医医疗 技术项目清单、医疗信息报 表，实地考查。未达
15、45项，每少1项，扣2分。103.3.3米用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%查阅评审周期内医院针灸 科、推拿科、康复科等以非 药物中医技术治疗为主的 科室的门诊人次。实地检查与医院统计结果差异较大（相差土10% ,不得分；每彳氐于标准1个百分点，扣2分。103.3.4门诊设立中医综合治疗区。设立 中医综合治疗室的科室数不彳氐于开设 病房的临床科室总数的 50%中医综合 治疗室（区）建设符合相关要求。查阅评审周期内中医综合 治疗室（区）的相关资料和 年度统计报表，并实地考查 40%勺科室。设立中医综合治疗室的科室数低于开设病房的临床科室总数的 50%或门诊未设立中医综 合治疗区，不得分；有中医综合治疗室， 但未 开展中医综合治疗工作， 或
