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1、XX省县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案为进一步加强和规范医院感染管理，提高县医院和基层医疗机构医院感染管理水平和医疗质量，保障患者安全，根据国家卫生健康委办公厅关于开展县医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的通知（国卫办医函2015862号，以下简称通知）精神，结合我省县医院和基层医疗机构医院管理的现状，制定本方案。一、目的通过开展县医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作，进一步落实传染病防治法、医院感染管理办法、医疗废物管理条例等法律法规和基层医疗机构医院感染管理基本要求等文件规定，加强和规范医院感染管理，查找县医院和基层医疗机构医院感染管理存在的问题，有针对性地
2、采取措施，标本兼治、持续改进，不断提高县医院和基层医疗机构医院感染管理能力和水平。二、范围全省县医院和基层医疗机构（含社区卫生计生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室），兼顾其他医疗机构。其中县医院应全部覆盖，基层医疗机构不少于70%。三、督导内容（一）法律法规和相关文件落实情况。重点督导传染病防治法、医院感染管理办法、医疗废物管理条例等法律法规落实情况和基层医疗机构医院感染管理基本要求等文件执行情况及开展相关培训情况。（二）医院感染管理体系。院长负责制落实情况；医院感染管理专门机构建设情况，专（兼）职人员配备情况；医院感染管理相应组织框架；医院感染管理规章制度和监督管理机制建立和实施情况。（
3、三）医院感染管理基本措施。医疗机构的布局；清洁消毒灭菌执行情况；医护人员诊疗操作规范性、手卫生及职业防护情况；抗菌药物合理应用情况；医院感染监测、诊断、上报情况。（四）重点部门和重点环节医院感染管理。重点部门主要包括手术室、透析室、产房（人流室）、新生儿病房、口腔科、眼科、中医临床科室和治疗室（换药室、注射室）、普通病房等；重点环节主要包括安全注射、各类插管后的感染预防措施、手术操作、超声检查、手卫生执行、医院感染诊断、医院感染暴发上报情况、医疗废物管理等。（五）医用织物洗涤消毒管理。落实国家卫生健康委关于加强医疗机构医用织物洗涤消毒管理工作的通知（国卫办医函2015708号）情况；医用织物清
4、洗、消毒及管理制度落实情况；主管部门加强医用织物回收、运输、分类洗涤消毒、接收、保管和分发等全流程环节质量监管情况。四、组织实施按照分级负责、属地管理的原则，依据国家通知和本方案要求，各市县卫健局负责制定本辖区具体实施方案并组织实施。具体步骤如下：（一）第一阶段：自查阶段（2015年12月-2016年1月底）。全省县医院和基层医疗机构含社区卫生计生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室按照国家通知和本方案要求，结合实际，认真查摆在医院感染管理工作中的经验和不足；重点查摆是否有效落实国家及我省相关医院感染管理的法律、法规、规章、规范和标准，是否落实医院感染基本措施，是否结合实际建立健全医院感染管理
5、相关规章制度并组织有效落实，重点部门和重点环节医院感染管理是否规范，是否建立并开展医院感染监控信息化管理等。通过系统自查自纠，认真总结经验，建立常态化工作机制，不断提高医院感染管理水平。（二）第二阶段：市县级督查阶段（2016年2-3月）。各市县卫健局组织开展以县医院和基层医疗机构为主要对象的医院感染管理专项督导工作（县医院须100%全覆盖，基层医疗机构应不少于70%），针对存在问题下达医院感染管理专项督导评价“整改意见通知书”，并实施跟踪问效。各市县医院感染管理专项督导评价工作报告请于2016年4月5日前报我委。（三）第三阶段：省级督导阶段（2016年4-5月）。我委组织对部分县医院和基层医
6、疗机构医院感染管理专项督导开展情况进行抽查，并将抽查结果上报国家卫生健康委，迎接国家督导检查。五、工作要求（一）高度重视，加强领导。加强对县医院和基层医疗机构医院感染管理的指导和监督管理，是提高县医院和基层医疗机构医院感染管理意识，提升医院感染防控能力的重要手段。各市县卫健局要提高对此次督导工作重要性的认识，结合实际制定切实可行的实施方案，明确目标任务和时间进度，认真组织实施。（二）突出重点，务求实效。各市县卫健局要以着力提升县医院、基层医疗机构医院感染管理意识和防控能力为督导重点，认真剖析存在的突出问题，查找薄弱环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，确保督导工作取得实效。（三）认真总结，持续改进。各市县卫健局在开展督导工作的同时，要认真总结县医院和基层医疗机构医院感染管理工作中的经验和不足，引导县医院和基层医疗机构持续提升医院感染管理能力和水平。5
