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1、国内重大医院感染事件警示录（一）警惕!！ 医院感染事件猛于虎！预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任，是医院医疗安全及医院生 存发展的需要。纵然，医院感染不可能完全避免。但预防重大的医院感染事件的发生是完全可 以做到的。以下列举近20年来我们国内医院所发生的重大医院感染事件， 目的在于从中吸取经 验教训，更好地做好医院感染的预防控制工作，更好的服务于患者，造福于人民。医院感染事件，不仅增加了患者的痈苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生 命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制 工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作
2、，收集整理相关医院感染案例，以 期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之帅，医院感染警钟长鸣。一、福建三明二院麻醉事件四名患者死亡2008年9月3日至1 0月10日，福建省三明市第二人民医院连续发生 2名病人术中和2 名病人术后意外死亡事件。四例手术，无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅 骨修补术，均为治愈难度不大的常见手术，但在短短30多天内，居然连续四次在麻醉之后把一 个个本该幸免的患者推向了死亡之路。卫生部和省级专家组初步调查分析认为，这 4起事件与医院围手术期患者管理不当有关， 主要问题：一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够，麻醉科部分医务人员责 任心不强，医疗安
3、全意识比较淡漠，医疗技术水平不高。二是规章制度不落实，没有严格执行 医疗技术操作规范和常规，科室质量管理不到位，存在安全隐患。三是对医疗技术准入把关不 严，对开展难度较大的医疗技术，没有明确的人员资质要求和规定。四是没有很好建立医疗风 险防范、控制和追溯机制，对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够，没有进行认 真分析并采取有效措施及时十预。五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督 管理职责，没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。处理结果：三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职；三明市卫生局局长、 分管副局长和医政负责人受到行政处分；4名死者的家届分另U获20万元至
4、40万元的经济补偿。二、西安交通大学一附届医院八例患儿死亡2008年9月3日起，西安交通大学医学院第一附届医院新生儿科 9名新生儿相继出现发热、 心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于 9月23日接到该事件的举报信息，此后展 开调查。卫生部和省级专家组调查认为：该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查 中发现该院存在以下问题：一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强；二是忽视医院感染管 理，未尽感染防控职责；三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件，医院新生儿科在短时间 内连续发生多起感染和死亡病
5、例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件事实；四是感染 防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。撤销西安交通大学医学院第一附届医院院长和主管副院长的职务；免去医务部、护理部等 有关职能部门负责人的职务；免去医院新生儿科主任、护士长的职务；交大一附院补偿每位死 亡患儿家届18万元，并退已经缴纳的医疗费用。【新闻链接】 据中新社2008年9月23日电：土耳其西部城市伊兹密尔一间国营医院 的新生婴儿部24小时内有13名新生婴儿死亡，当 地检察官已展开调查，但传媒认为事件由院内感染引起。这是土耳其在 3个月内第二宗新生婴 儿在医院集体死亡事故。2004年11月1日新闻晚报消息：上海市儿童医院新生儿室的5名儿
6、童今晨突然相继离奇死 亡。市、区卫生局、医政处的有关人员已开始对此事件进行紧锣密鼓的调查，死亡原因怀疑与 院内感染有关。三、安徽宿州“眼球事件”医院感染管理之痈2005年12月11日10点左右，安徽省宿州市立医院 眼科的医生和来自上海的眼科主任医 师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为10名患者白内障超声乳化手术（术者旺国荣与旺国良兄弟，俩均没医生执业资格），术后几名患者都觉得眼睛疼痈难忍，但是这 并没有引起几位眼科医生的重视。直到第二天，当护士拆开纱布时，他们才惊讶地发现，10名患者的眼睛都乂红乂肿一一感染了！ 12月12日下午，经过一番周折，这10名患者被紧急送往 上海复旦大
7、学附届眼耳鼻喉科医院，该医院经过检查后认定，由于感染严重，其中9名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切割手术。卫生部认为：这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医 疗机构合作，严重违反诊疗技术规范；手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、 流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求，造成手术患者的医源性感染所致。撤消宿州市立医院二级甲等医院的称号；院长郝朝春被撤销党内外一切职务，调离卫生系 统；分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分；眼科有关责任人被处以警告、 记过直至留党查看处分，并停止执业活动 9个月至1年；、宿州市卫生局局长杨
8、立瑾与副局长2欢下载宋天祥行政记大过、行政记过处分；市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分；上海市卫生局 吊销主任医师徐某医师执业证书；舜春扬科技贸易公司旺氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦查。(2004年，安徽省曾发生震惊全国的 “泗县甲肝疫苗事件”。在疫苗事件的背后，是少数 医疗机构受经济利益驱动，违规操作。当时卫生部部长高强亲临泗县，调查处理疫苗事件，强 调医疗机构不能受利益驱动，违规行医)。四、我国发生的非典型性肺炎(SRAS2003年2月首次发现于广东后波及香港以及越南的河内等地 ，并迅速蔓延到世界27个国 家和地区。SAR驰一种由变异的冠状病蠹引起的高传染性呼吸综合症,
9、大部分感染者表现出急 性呼吸困难综合症(Acute Respiratory Distress Syndrome) 和急性肺损伤(Acute Lung Injury)。根据卫生部的统计，截至2003年5月18日12时，全国内地共累计报告非典型肺炎 病例4698例，其中医务人员917例，治愈出院1529例，死亡224例。在SAR斯控中17名医 务人员以身殉职，其中内地6人，香港6人，台湾地区5人。SARS可题的本质是感染控制问题。起因是社区感染，但其疫情的发展、失控多数与医院感 染密切相关；SARS勺最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施！按卫生部正式公布：医务 人员感染率18.38%。时任卫生
10、部免职、北京市长免职，各地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处理。五、深圳妇儿医院院内感染事件1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。 事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染人 数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市卫生局指示停止手术，查 找原因。经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗，目前大部分病人伤 口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中
11、。此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制 错误，未达到灭菌效果。分析原因：有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神，戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%浸泡10小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度 为1%当作20%勺稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%,且长达半年之久未能发现；医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全， 责任不落实，对有关医院感染管理的各项规定执行不力；工作人员严重缺乏对病人负责的精神； 部分医护人员违反消蠹隔离技术的基本原则；深圳市惠泽公司JL一强化戊二醛的使用说明书未
12、3欢下载标有效浓度、消蠹与灭菌概念不活等问题，也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消蠹剂引发严 重医院感染暴发事件的重要因素。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理，院长被免去院长职务，直接责任人主管药师 何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭46人索赔2681万 北京晨报广东2000年4月26日专讯：两年前在手术中感染非结核分支杆菌的李苗英状告 市妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司一案，昨天在深圳福田区人民法院公开开 庭审理。由于原告李苗英已移居美国，无法到深圳I参加庭审。截至目前，法院已受理了同类被 感染者的46宗起诉，向妇儿医院和惠泽公司共计索赔 26
13、81.0975万元，而首宗开庭的李苗英案 索赔金额达303万元。六、有关医院感染事件的其他报道1、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死 亡。在对感染原因的调查中发现，该院卫生设施条件差，产科消蠹、隔离制度不严，在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时，发现其中的 26件物品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都 培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。2、1992年9月，某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行，致使26名新生儿 感染，10名新生儿死亡。经调查，感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶问，配奶
14、、换尿布、打包操作均在不足两平方 米的操作台上进行，致使带菌的婴儿污染了操作台，进而乂污染了牛奶，造成志贺氏痢疾杆菌 在新生儿之间的传播。此外，经测定，医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学 检测均超标。这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消蠹隔离观念和技术上存在严重的问题。3、 1992年10月北京某妇产医院 发生一次新生儿柯萨奇病蠹 B3感染流行。全月发病35例, 占同期新生儿的12.2%; 10月中旬为流行高峰期，传播途径以产后感染的可能性大，临床表现 一上呼吸道感染、心肌损害为主。死亡 2例。尸检证实为急性弥散性非化脓性心肌炎。部分病 例经病蠹分离和聚合酶链反应试验确定为柯萨
15、奇病蠹B3o4、1993年34月安徽省黄山市人民医院 妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病蠹 B3感染爆发。14例患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。经调查是由一名感染柯萨奇 B族病蠹且已发病 的产妇将病蠹携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。传播途 径以产后感染可能性最大，多发生在产后 1周内发病，临床症状酷似败血症，病情变化快，进 展迅猛，患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损，尸检3例，证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害。部分病例进病蠹血活学检测，确定病原体为柯萨奇病蠹B3o据该院对自身管 理问题的分析，医护人员无菌观念淡漠，消蠹隔离不严，科室制度执行松懈（甚
16、至有人上班时 问织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶），以及探视制度不严等。5、1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴保健院 共接生了 244名婴儿，其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有 15名重 患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇B族病蠹的产妇，其两名婴儿感染了柯萨奇B族病蠹后，乂在婴儿室内引起了交义感染。从医院管理的角度来看， 该院领导对医院感染管理工作不重视，没有专门负责医院感染工作的机构和人员；医护人员消 蠹知识贫乏，管理人员未进行专门训练；分娩室及婴儿室没有统一有效的消蠹制度；缺乏一套完善的监测手段，不能进行消蠹效果的正确判定以及隔离制度不严等，是导致此次新生儿感染 暴发流行的重要原因，上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求，
