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XX省职业健康检查机构备案变更申请表机构名称机构地址联系人联系电话邮政编码通讯地址法定代表人职务/职称执业情况是否继续开展职业健康检查工作 是（ ） 否（ ）变更日期年 月 日 变更事项项目变更前变更后机构名称机构地址检查类别1.接触粉尘类 （ ） 2.接触化学因素类 （ ）3.接触物理因素类 （ ）4.接触生物因素类 （ ）5.接触放射因素类 （ ）6.其他类 （ ）1.接触粉尘类 （ ）2.接触化学因素类（ ）3.接触物理因素类（ ）4.接触生物因素类（ ）5.接触放射因素类（ ） 6.其他类 （ ）检查项目详细说明。其他事项省级卫生健康行政部门提出的有关要求（请注明）。所附资料机构名称、机构地址变更的，请提供医疗机构执业许可证及副本复印件；增加职业健康检查类别和检查项目的，请详细说明具备开展职业健康检查工作所需的工作场所、专业技术人员和仪器设备等条件。本单位保证上述资料属实。备案机构法定代表人：（签章） 年 月 日
