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1、水囊引产术,1,定义,是将水囊放置在宫壁和胎膜之间，增加宫内压和机械性刺激宫颈管，诱发和引起子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出的终止妊娠方法。 其引产成功率可达90%以上。平均引产时间大多在72h之内,2,适应证,因某种疾病(如心、肝、肾、血液病和高血压病等)不宜继续妊娠者 胎死宫内，胎儿畸形,3,适应证,妊娠高血压综合症 胎儿宫内环境不良：严重的胎儿生长受限、母儿血型不合、胎儿水肿、羊水过少、可疑胎儿宫内窘迫 预防过期妊娠 母亲合并症：如慢性高血压、慢性肾炎、肾盂肾炎屡次发作、糖尿病等，需提前终止妊娠者,4,禁忌证,急性传染病 慢性疾病的急性发作期(如心力衰竭 妊娠期反复有阴道流血者 生殖器官炎症
2、或全身其他处有感染病者缓引产，经治疗好转后，可考虑进行 24h内体温在375C以上者 有剖宫产史或子宫上有疤痕者需十分慎重 低置胎盘、前置胎盘,5,引产成功的条件,主要条件 宫颈成熟度 产次 次要条件 子宫的基础状况 催产素敏感程度,6,宫颈Bishop评分,7,宫颈成熟度与引产成功率,Bishop评分6分时，应在引产前促宫颈成熟,8,引产的过程,促宫颈成熟,引产诱发宫缩,阴道分娩,Bishop 6,Bishop 6,机械方法,催产素 人工破膜 / 剥膜,药物方法,9,Husslein P. Semin Perinatol. 1991;15:173-181. Trofatter KF Jr.
3、Clin Obstetric Gynecology. 1992;35:476-486.,宫颈不成熟引产的后果,增加孕妇和胎儿病率 增加催产素的使用和滥用 产程延长 引产失败 增加剖宫产数量 住院日期延长,10,促宫颈成熟的方法,机械/手术方法 剥膜引产： 机械性扩张器：水囊、海藻棒，Foleys 尿管 破膜引产 缺点：感染、破水、出血等 药物方法 前列腺素制剂,11,术前检查,详细询问病史，包括过去史、出血史、肝肾疾病史、月经史、妊娠分娩史，和本次妊娠的经过 全身检查和妇科检查，白带常规化验 测体温、脉搏、血压、验血、尿常规，出、凝血时间，必要时测肝、肾功能，胸透，和心电图检查,12,术前检查
4、,严重宫颈炎或分泌物多，需先予以治疗，待病情改善后方可进行；术前给抗生素预防感染。必要时作分泌物培养及药敏试验。 以下情况术前给米非司酮口服25mg，每日2次，共3次：妊娠月份大；宫颈发育不良、宫口小、颈管长者。 必要时作B超行胎盘定位，低置胎盘者禁忌,13,手术步骤,孕妇排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴、铺消毒巾，扩张阴道，暴露宫颈，消毒阴道及宫颈 插人水囊 将已经做好之水囊涂以石蜡油，以长钳夹住囊中段，沿宫颈管缓慢送人子宫腔，直到水囊全部放进子宫腔内(放到丝线结扎处)，置于子宫壁和胎膜囊之间。,14,手术步骤,在放水囊过程中切勿触碰阴道壁，以防感染。如遇到阻力或出血(碰到胎盘)，应调换方向
5、，从子宫另一侧重新放入 注无菌注射生理盐水于囊，注入液量应根据妊娠月份而定，妊娠4个月注入400ml，5个月注入500ml，但最多不超过500mi。,15,手术步骤,注入液量过少影响引产效果，注入液量过多可引起胎盘早剥，甚至子宫破裂 注液完毕，将导尿管末端折叠扎紧，用无菌纱布包裹后塞人阴道内 术毕，测量子宫底高度，观察有无胎盘早剥及内出血征象。 填写水囊引产记录表。,16,17,机械性促宫颈成熟的方法,Cook子宫颈扩张球囊 80mL双球囊 硅胶材质,18,放置示意图,19,作用机制,双侧球囊提供温和而稳定的张力扩张宫颈 子宫球囊对宫颈局部的张力刺激内源性前列腺素的水平的升高，软化宫颈,20,
6、青岛市市立医院产科的临床应用体会,21,安置方法与球囊成功的关系（操作技巧）,导管插入位置在胎盘对侧，避免胎盘早剥 注水量80ml-100ml（80ml偏少，存在球囊脱出现象，特别是经产妇较常见，相同条件者100ml优于80ml） 注水过程要缓慢，尤其初产妇，否则孕妇不适感加重 多给孕妇解释，增强信心，消除紧张情绪,22,取出球囊后的引产方式与时间间隔与球囊成功的关系,球囊放置10-13小时，放置时间长者优于放置时间短者 取出球囊后立即由有经验的医生决定后续处理 取出后宫颈足够成熟者最好尽快人工破膜，破膜后短期观察无规律宫缩者，尽快缩宫素静滴诱发规律宫缩 处理的时间要紧凑，一般间隔半小时,23
7、,取出球囊后的引产方式与时间间隔与球囊成功的关系,取出球囊后宫颈仍不成熟者，不要勉强人工破膜，既不符合处理原则，有增加感染机会 一旦破膜，就尽量当天决定分娩方式，不要破膜后静滴很过天缩宫素，感染几率大大增加，甚至发生败血症，也并不增加阴道分娩率,24,本院目前使用情况,本院1年来应用Cook球囊促宫颈成熟共161例，成功阴道分娩率达76.4%（123例），其中38例剖宫产术者多因后续催产素引产超过2天无法继续等待而要求手术。,25,安全性,出现的主要副作用： 病人不适感 感染：产后发热者5例，最高38.2 无因子宫收缩过强而取出球囊者,26,掌握适应症,Atad J, et al. Ripen
8、ing and dilation of the unfavorable cervix for induction of labour by a double balloon device: experience with 250 cases. Br J Obstet Gynaecol.,单胎妊娠,头先露,未进入产程,Bishop评分6分,胎膜完整,27,排除禁忌症,子宫颈扩张球囊产品说明，COOK Medical.,前置（低置）胎盘或胎盘植入,脐带脱垂,生殖道疱疹感染,胎心率异常,臀位、横位,无法耐受引产,28,操作规范,在使用窥器情况下，操作者直视观察将球囊插入宫颈 内侧球囊注入40mL 轻
9、轻向外牵引,按每次20mL逐渐向双侧球囊内注入生理盐水直至双侧球囊均达到80mL 最长留置时间12小时,29,Cook子宫颈球囊临床使用经验,引产前需要和患者及家属知情同意： 专用的知情同意书 时间和人员的管理： 下班前18点左右放置，第二天7点之前取出，尽早破膜或静滴缩宫素 专门待产区安置引产病人 专门助产士、医师观察、处理产程,30,Cook子宫颈球囊临床使用经验,合适的病例 开始时选择Bishop评分稍高的病例 选择具有阴道分娩适应症的病例 怀疑巨大儿、头盆不称慎用,31,Cook子宫颈球囊临床使用经验,球囊放置后的管理： 患者活动不受限 如无特殊情况，无需胎心监护 球囊取出后的管理：
10、半小时内滴催产素有破膜指征时人工破膜（催产素方案：0.5%缩宫素）,32,促宫颈成熟效果的判定, Bishop3, 取出球囊后Bishop评分6, 阴道分娩,33,临床体会到的益处,安全：在促宫颈成熟的同时不引起过强宫缩，非常安全，且不需特别监测，减少了医护人员的工作量,可计划分娩：大多数在取出球囊的当天即可分娩,可启动并缩短产程，提高了床位周转率,可给科室创收,可申报新技术项目,34,术后处理,放置水囊后孕妇可在室内自由活动，并鼓励起床，以利宫颈扩张 定时测体温、脉搏，观察宫缩，注意有无阴道流血或发热等情况。水囊引产应特别注意预防感染，如有寒战、发热，应立即取出水囊，并给予抗感染药物治疗，一
11、般给广谱抗生素静脉点滴,35,术后处理,如阴道流血多，腹部张力高不能放松时，或者宫底有上升趋势，应考虑有胎盘早剥之可能，必要时取出水囊。如确诊为胎盘早剥，应及早终止妊娠，术前备血 如发现破水，应立即取出水囊，同时静脉点滴缩宫素，促使胎儿尽快排出，如破水超过12h，应尽快终止妊娠，以免引起感染,36,术后处理,密切注意宫缩情况，如发现宫缩过强，可提前取出水囊，让其自然分娩 放置水囊后如无异常，24h后取出水囊 取水囊前或同时静脉滴注缩宫素，并调节至有效宫缩为止,37,术后处理,滴完2日如仍未分娩，就认为水囊引产失败。观察2日复查血象如白细胞无升高，无发热，无阴道流血者，可再行第2次水囊引产，或改
12、用其他方法，同时加用抗生素预防感染 静脉点滴缩宫素时，要注意调节滴速，观察孕妇宫缩、血压、脉搏、体温、阴道出血、腹痛、宫口扩张和子宫轮廓情况。如出现异常，应及时调节滴速，或停止点滴。,38,术后处理,引产成功者，自然破水，胎儿和胎盘完整地娩出，出血量不多，子宫收缩良好，孕妇无异常征象 胎儿和胎盘娩出后，应检查胎盘是否完整，胎膜有否缺损，如胎盘不完整则常规行刮宫术。检查软产道有无损伤，如有损伤立即行修补术,39,异常处理,胎盘不徘出： 如无活动出血，等待自然排出 如有活动出血，可继续静脉点滴缩宫素，采取腹部推压子宫底方法，促使胎盘排出，如无效，可用钳刮术取出胎盘 胎盘排出不完整：有活动性出血时宫
13、缩剂的同时，及时进行钳刮术 胎儿、胎盘均完整排出，因子宫收缩不良引起出血时，可静脉点滴缩宫素或静脉注射麦角新碱0204mg，并于腹部按摩宫底，刺激宫缩,40,异常处理,胎儿排出后，如发现软产道损伤，应及时缝合 胎儿排出前后，如发现有子宫破裂征象(子宫轮廓异常、或有内出血及腹膜刺激症状等)，确诊后应及早剖腹手术治疗 引产成功后，至少观察3日，酌情使用子宫收缩剂及抗生素 休息1个月。禁盆浴2周，禁性生活1个月,41,人工破膜术,42,适应证,卧床缩宫素引产2天未成功者 产程延长，胎头已固定（人工破膜可使胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，加速产程进展） 羊水过多，需终止妊娠 部分性
14、前置胎盘。,43,操作,孕妇取膀胱截石位，孕妇头放平或适当头低位，常规消毒外阴及阴道，无菌操作下左手食、中指伸入阴道，触及水囊；右手持长弯血管钳，在阴道内手指的指引下进入宫口，并在宫缩间歇期（以免发生羊水栓塞、脐带脱垂）钳破胎膜。,44,注意事项,妊娠期破膜前要明确有无头盆不称 破膜前后应常规听诊胎心，及时发现有无胎心减速，当出现胎心变异减速或持续减速时，应立即行阴道检查，以确诊有无脐带脱垂 破膜后阴道内手指应堵住破口，控制羊水缓慢流出，以免宫腔骤然缩小，引起胎盘早剥和脐带脱垂做人工破膜，以免引起宫腔感染,45,注意事项,注意羊水的流出量、色和性质及有无胎粪污染 胎头高浮者禁用，因胎头未衔接时行人工破膜术有增加脐带脱垂的危险 对潜伏期宫缩乏力者不主张行人工破膜术。有学者认为在潜伏期人工破膜对产程进展无良性影响，且人工破膜并非毫无风险，比如会增加变异减速或拟诊异常胎心率图形而行剖宫产,46,注意事项,临产后的不协调宫缩不易与假临产区别，最好不做人工破膜，以免引起宫腔感染,47,
