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1、吉林中百商厦2.15特大火灾事故的调查报告韩国冷冻仓库爆炸事故的调查报告一、事故概况2008年1月17日上午10时，位于韩国京畿道利川市一处建好不久的冷冻仓库在进行氨基甲酸酯发泡作业时发生爆炸并引起大火，在冷库地下室作业的57名人员中有40人死亡，10人受伤，其中12名中国公民在事故中死亡，另有一名中国公民受重伤。发生爆炸的冷冻仓库是一处物流中心，属于一名为“韩国2000”的物流公司，位于韩国首都首尔以南80公里的利川市，当地时间7日上午45分左右，仓库地下室发生大火，这座冷冻仓库去年7月动工，11月基本竣工。仓库为钢架结构，建筑面积接近3万平方米，地上地下共3层，其中地下面积2万平方米。从现
2、场画面看，仓库地上部分的一大块被烧的只剩钢结构，原本覆盖在顶上与外墙上的银色金属薄板片片剥落。火灾发生后，当地政府紧急出动200辆消防车和600多名消防官兵，2个警察中队的以及交通机动对，展开灭火和救援工作，但由于建筑物内部存放的化学物质引起不断爆炸，导致灭火进展不顺利，直到当天夜间，地下室仍有浓烟冒出。大火被彻底扑灭时，距离事故发生已有5个小时。二、事故经过及原因分析1 事故过程描述经过现场勘查、查阅资料、人证询问和研究讨论可知，造成此次爆炸事件是有地下室一层的机械室内引发的，在上个月底地下室进行氨基甲酸酯的发泡作业，有大量的挥发性气体，同时有电器调作业试引发爆炸，地下室内堆放了发泡作业的1
3、5瓶200公升的氨基甲酸酯燃料，立即引发大火，由于地下室内存放的大量可燃性气体和可燃原料，随后发生了接连几次的爆炸。大火持续了5个多小时，于当日下午3时大火才被得到控制。事故过程模型如图2.1。2 起火点的确定据事故生还者和目击者的问询记录（附件2.1），火灾于上午10时50分前后在地下一层的机器室内发生，事故发生时，在堆满易燃物的仓库里，工人们对排管设备进行焊接工作，电火花在引燃挥发性气体后发生爆炸，火苗和油蒸汽接触后，引发了连环爆炸，四处飞溅的火花点燃了建筑物内部的装修材料夹心板以及工作之后剩下的聚氨酯泡沫板，地下室内有很多的破碎泡沫板和聚氨酯泡沫板的残余（附件2.3）。可以确定起火地点为
4、地下室一层的机械室。3 起火时间的确定据火灾发现人金七武提供的证词，在10时许地下一层的机械室发生爆炸，一次爆炸后，引发大火，地下室内的灭火系统和自动喷淋系统都未启动，火势越发越重，随即引起连环爆炸。以上可以推断起火时间为1月7日10时。 图2.1 中百商厦特大火灾事故模型4 起火原因的确定经吉林市公安部门查证，火灾现场并无人为纵火痕迹，排除人为破坏可能。当事人于洪新的问询记录表示（附件1.2），库门上锁，钥匙为其本人控制，9点进入仓库一次后，再无人员进入。库内存放大量包装纸板、纸盒，通风良好。因此认为仓库存放物自燃和微小火源引燃可燃物起火的可能性很大，理由如下：（1）经调查问询得知，于洪新于
5、当日9时，送包装纸板最后一次进入仓库，中途点燃一支香烟，将纸板扔在仓库地面，后将香烟扔掉，并有用脚踩灭香烟的动作后离开。但据大量实验资料表明，手捻、脚踩烟头，不可能将烟头彻底窒息、熄灭，所留下部分仍是潜在的火源。 （2）经相关资料表明，香烟烟丝燃烧为一种阴燃，表面温度为200-300，供热速度较慢。 （3）文献相关资料记载，纸张燃点为130，低于烟头表面温度，受烟头表面作用时，会发生热分解、炭化，继而吸氧生热，使其自身温度升高。另外纸张疏松多孔，易于保温。因此，在上述情况下，烟头、纸张的引燃体系会不断升温，达到自燃温度，便开始阴燃，随阴燃进行，使燃烧体系温度不断上升，最终可发展为明火燃烧。 （
6、4）经试验资料记载，在自然通风的条件下，燃着的烟头扔进普通纸张中，经60-90分钟阴燃便出现火苗。经沈阳航空工业学院安全工程学院火灾模拟实验室进行的模拟实验（附件2.1）得出，将燃着的烟头扔在与火灾现场相似的纸板环境中，有40%的可能经70-100分钟，纸板开始燃烧；将经一般情况下脚踩后的烟头扔在与上述相同的环境中，有20%的可能经100-130分钟，纸板开始燃烧。 （5）经现场勘查，3号仓库燃烧残存物为大量的纸质物，发现于洪新指认的烟头掉落区地面有明显的烟熏痕迹（附件3.3）。对照烟头阴燃相关资料，符合阴燃特征。 （6）火灾发生时间为11时，于洪新扔烟头时间为9时许，中间相隔近120分钟。经
7、以上分析说明3号仓库内烟头阴燃，引燃包装纸板是造成起火的直接原因。三、事故综合原因分析1 直接原因经分析，认为是由于烟头引燃3号仓库的纸板、纸盒引起的火灾。2 间接原因 火灾发生，造成严重伤亡、财产重大损失的综合原因如下：（1）商厦排烟系统和通风设施差，超过半数窗户被封死，不通风。二层的布匹、服装燃烧产生的大量的有毒气体，但无法及时排出，却向三、四层蔓延，致使三楼浴池和四楼的舞厅的大量人员窒息、死亡。这是火灾造成严重人员伤亡的最主要原因。（2）商场灭火系统形同虚设。中百商厦有报警器，但没有中央控制室，报警器未起任何作用，违反了GB116-88火灾自动报警系统设计规范第3.2.2条规定。经勘查，
8、商厦每层仅有两个消火栓，数量过少。大型商厦每层面积超过一千平方米，设置的防火分区过大，且没有安装防火卷帘。违反了GB50045-95高层民用建筑设计防火规范第5.1.1、5.4.4等条规定。这是引起火势扩大的主要原因之一。（3）商场管理人员和业主火灾灭火应急救援意识缺乏。大火燃烧半个小时，商厦只顾自己灭火，无任何人报警；据公安部门对49名伤者进行调查，有37 个人不同程度的反映当时没有指挥疏散者，且商厦管理人员并无组织救援行动，死亡54人中有52名为顾客。可见商厦未充分履行引导顾客疏散的法定义务，是引起火势扩大和大量伤亡的主要原因之一。（4）消防通道不通畅。商厦仅有两个出口，一个正门，一个偏门
9、，其中右侧原有的偏门被改为商铺而堵死(附件3.6)。商厦整个楼层未贴有紧急疏散示意图。商场东西两侧均为建筑工地，后侧道路狭窄(附件3.7)，消防车、举高车无法靠近，违反了GB50045-95的第4.3.2、4.3.3等条规定。另外，一、二楼窗户34个，共有30个装有铁栅栏封死，无紧急打开装置(附件3.8)，且许多窗户被胶合板封死，没有把安全防范与安全共同考虑。（5）消防部门灭火工作存在失误。距离火灾现场最近的消防中队是吉林市公安消防支队解放路中队，跟火灾现场同样位于解放路西侧，距离大约1公里。接到报警后消防部门只动用了该中队的两辆消防车，且没有举高车和云梯，导致三、四层被困人员未能及时得到救援
10、，从而造成大量伤亡。消防现场指挥开始时并没有正确判断火势情况，等水用完时，发现火势越来越大，才调来了其他消防中队的消防车和举高车、云梯，此时已大大耽误了灭火的最佳时期，这是火灾造成严重人员伤亡的主要原因之一。（6）报警不及时。11时许发生火灾，但据吉林市消防调度指挥中心电脑记录（附件4.1），直到11时28分，才接到路过商厦的吉林市勘测设计院员工吕焱华的手机报警电话。贻误了救人和救火的最佳时间，是引起火势扩大和大量伤亡的主要原因之一。（7）公安消防部门监督不到位。消防部门对中百商厦进行检查发现上述消防隐患，下发整改通知书后，并未有效监督、检查其整改结果。对商厦是否依法履行消防安全监督责任，是否
11、落实消防安全责任制等检查力度不够。四、 结论和建议事故发生后，中百商厦将进行重新修复，继续使用。下面提出几点整改意见，以防同类事故的再次发生。 （1）加强通风、防烟设施的建立。针对商厦许多窗户封死的情况，修复时，应建立健全的通风系统；鉴于一、二层许多可燃物如塑料、布料等燃烧时会产生大量的有毒气体，修复时，应按高层民用建筑设计防火规范设置合理的防烟分区和排烟系统。 （2）商厦应将自身消防设施重新完善。包括火灾报警系统、自动喷水系统，合理设置防火分区，安装防火卷帘，增加消火栓、灭火器数量等，做到符合高层民用建筑设计防火规范的相关规定。并保持所有的灭火设施真正有效，要按期检查、维修。 （3） 健全应
12、急措施。商场应建立详细的应急疏散程序，建立应急救援预案。确保紧急疏散和救援时，各通道有专人负责指挥。商厦各级管理层和职工应明确职责，密切配合，平时应进行应急疏散演习和相关安全教育。 （4）消防通道应保持通畅。包括出口、楼梯、楼道等都要保持数量、宽度的合格，并保持时刻通畅，无阻挡。一、二层窗户的铁栅栏应设置有紧急打开装置。商厦建筑外部应有合理的消防车道，使消防车通畅进出。全面做到商厦消防疏散通道符合建筑设计防火规范的相应规定。 （5） 提高管理人员的管理水平和职工的安全、消防意识和相关知识。管理者通过教育培训提高管理水平，完善管理制度，日常工作中健全安全、消防措施，维护安全、消防设施，加强对职工
13、的安全教育和培训。商厦职工应加强安全、消防意识，提高主人翁精神，维护商厦安全、消防设施，紧急情况下担负起组织疏散、救援的责任，坚决不做违反安全规章的行为。 （6）消防部门完善灭火、救援措施，改进灭火战术。消防部门应加强消防员的灭火、救援的知识、技能学习、训练，提高战斗力；应加强对消防指挥人员的灭火战术、技能等的提高，避免发生因对火场勘查、认识不足，做出错误判断，实行不当的灭火措施而造成扩大伤害。 （7）公安消防部门切实落实监督责任。公安消防部门应对所管区域的消防措施、设施进行定期的检查，并落实监督整改，加强对区域的安全、消防教育。五 结论3号仓库烟头引燃包装纸，是中百商厦特大火灾事故的直接原因
14、。报警不及时，商厦消防、疏散、通风设施不完善，管理者组织疏散、救援不到位，灭火战术不当等是使火势扩大、造成严重伤亡结果的主要原因。这起火灾事故造成的直接经济损失为426万，但是事故后的间接损失远远超过直接损失。损失后，商厦修复资金、伤者治疗费用、伤亡者抚慰金，功效损失等间接经济损失将是直接经济损失的好几倍。另外，事故造成的社会影响，伤亡者亲人的精神伤害，国家政府的负面影响，和中百商厦的企业声誉等带来的非经济损失将无法用金钱来衡量。事故的代价是惨重的，让我们做好事故调查工作，从教训中得到认识，完善事故预防工作，防止事故的再发生，做好我们的安全工作。 调查人：XXX 2004年2月28日参考文献1
15、 吴穹，许开立. 安全管理学 M 北京：煤炭工业出版社，2002，86-942 罗云.安全经济学 M 北京：化学工业出版社，2004.3，132-1333 中华人民共和国公安部消防局 防火手册 M 上海：上海科技出版社，20814 蒋军成 事故调查与分析技术 M 北京：化学工业出版社，2004.1，103-1655 消防设计规范汇编 M 天津：消防科技编辑部6 公安部政治部.火灾调查 M 北京：警官教育出版社，1999.4，355-360 附件附件1 问询记录问询记录被询问人：李铁男 询问人：XXX 记录人：XXX问：什么时间发现起火的？答：11点的时候，我发现3号仓里面往外冒烟。问：发现后，你做了什么？答：我就找租用3号仓库的电器行的于洪新来开门，发现着火了。然后我们就灭火。问：发现仓库冒烟前后有没有发现其他人经过附近？答：没有，仓库这边一般没人，都上锁。问：你能确定起火时间吗？答：我是11点的时候发现冒烟
