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1、辐射工作单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（二。一三年度）单位名称：（盖章）时 间：编与说明1、年度评估报告由辐射工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射 线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。2、报告一式二份，每年1月31日前上报。区环保部门和辐射工作单 位各一份。报告编号由区环保部门统一填写。3、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调 整表格大小或附页。可加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统” 相关内容。4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用II类射线装置”，则
2、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”， “放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。5、报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人 剂量监测情况”内容需填报在附件 EXCE匿格中。两份表格中的“辐 射工作人员登记表”内容应一致。6、报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出 具的监测报告。若该年度中进行竣工验收监测的，仅需提供竣工验收 监测报告。辐射工作单位联系方式单位名称单位地址法定代表人信息姓 名职务固定电话移动电话传 真辐射安全与防护管理机构及负责人信息机构名称负责人姓 名职务固定电话移动电话传 真专职辐射安全与防护管理人员（联系人）
3、信息姓 名职务所在部门学历固定电话移动电话传 真电子信箱通讯地址邮 编自行监测执行人全国核技术利用单位申报系统管理信息管理员姓名联系电话注册用户名电子邮箱二、辐射安全许可证信息许可证号_环辐证发证机关发证日期有效期至活动种类口生产销售口使用活动范围放射源： I类口!类口111类口!类类非密封放射性物质：口甲级乙级丙级射线装置：口1类口11类口111类工作场所名称地址负责人三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总放射源数量I类II类m类IV类V类合计非密封放射性物质工作场所等级（在相应等级下打/）甲级乙级丙级丙级以下射线装置数量I类II类m类合计辐射工作人员数量总数辐射安全与防
4、护管理人员数监测仪器巡测仪台个人报警仪台其匕台放射源台帐序号核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向优质范文非密封放射性物质台账序号核素总活度(Bq)频次用途来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向优质范文射线装置台账序号装置名称规格型号类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向优质范文五、辐射工作人员培训情况填写“辐射安全与防护培训记录”表格（所附 EXCE&件）六、辐射工作人员职业健康检查情
5、况姓名职业健康检查情况体检部门体检时间检查结果（是否适宜从事辐射工作）七、辐射工作人员个人剂量监测情况填写“职业照射个人剂量监测档案”表格（所附 EXCE成:件）八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况已建立的记录有:九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、 监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和 个人防护用品等）十、辐射事故应急工作情况卜一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况十二、事故记录、违纪记录（没有的填无）注：有事故应包括事故原因、类型和后果等。违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果十三、信息化建设和档案管理十四、辐射安全隐患与整改情况十五、辐射安全与防护年度监测报告（附由有资质部门出具的监测报告）
