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1、膀胱肿瘤护理查房,急诊病房 林加龙,膀胱的生理解剖,膀胱是一存储尿液的囊性空腔脏器,位于盆腔前部,膀胱大部分位于腹膜外。新生儿膀胱容量约50ml,成人男性约350-750ml,女性250-550ml。新生儿膀胱的位置较成人高。膀胱空虚时,完全位于盆腔内,充盈则向前上部膨胀至腹腔。 成人膀胱空虚时呈四面锥形体,充盈时呈横卧扁圆形,排尿时呈圆球形。,解剖图示,概述,膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤,在膀胱侧壁及后壁最多,其次为三区和顶部。 发病年龄多在5070岁之间。 男性发病率大于女性,比例约为4:1,年龄以50-70岁为多。,病因,膀胱肿瘤的病因至21世纪初尚没完全明确,比较公认的有: 长期接触
2、芳香族类的工种,如染料、皮革、橡胶、油漆工等,可出现较高的膀胱肿瘤发生率。曾有统计在接触苯胺的工人中,发病率较普通人群高30倍。联苯胺、4,4二胺基双联苯、4-胺基双联苯等均被认为是较为肯定的外来化学性致癌物质。然而,致癌的潜伏时间较长,可达20年左右。,病因,吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。近年研究显示,吸烟者尿中致癌物 膀胱肿瘤 质色氨酸的代谢增加50%,当吸烟停止,色氨酸水平逐渐恢复正常。同时发现,维生素C可以减少吸烟和不吸烟者色氨酸的活性。,病因,体内色氨酸的代谢异常。色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物,如3-羟-2-氨基苯乙酮,3-羟基-邻-氨基苯甲酸,能直接影响到细胞的RNA
3、和DNA的合成。这些代谢产物经过肝脏作用排泄入膀胱,由葡萄糖醛酸甙酶作用后,具有致癌作用。往往这些致癌物质在膀胱肿瘤病人的尿液中浓度明显增加。,病因,膀胱粘膜局部长期遭受刺激。如长期慢性的感染、膀胱结石的慢性刺激均可诱发膀胱肿瘤。而且腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变,可诱发癌变。 近年来某些药物也可诱发膀胱癌。 寄生虫病如发生在膀胱内,亦可诱发膀胱癌。,病因,21世纪初发现的烟与膀胱肿瘤有明显关系,吸烟者比不吸的男人膀胱癌发病率高4倍;人工甜味品如糖精等有膀胱致癌作用,另外长期服用镇痛药非那西丁亦能增加发生膀胱肿瘤危险。膀胱慢性感染与刺激以及药物环磷酰胺亦能引起膀胱癌,病理,1、组织类型
4、95%以上为上皮性肿瘤,其中绝大多数为移行细胞乳头状癌。 2、分化程度按肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂相等可分为三级。 3、生长方式分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。,病理,浸润深度是肿瘤临床(T)和病理(P分期的依据),多采用TNM分期标准分为:Tis原位癌;Ta无浸润的乳头状癌;T1浸润粘膜固有层;T2浸润肌层,又分为T2a浸润浅肌层(肌层内1/2),T2b浸润深肌层(肌层外1/2);T3浸润膀胱周围脂肪组织;T4浸润前列腺及子宫等邻近器官。临床上习惯将Tis、Ta和T1期肿瘤称为表浅膀胱癌。,肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润,直至累及膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途
5、径,主要转移到盆腔淋巴结。,临床表现,血尿:膀胱肿瘤最初发病的症状是间歇性、无痛性肉眼血尿。血尿的特点是全程血尿,排尿终末时加重。严重出血者,可引起贫血。 尿急、尿频、尿痛:当肿瘤发展出现坏死、溃疡合并感染时,可出现尿急、尿痛、尿频等症状。,临床表现,排尿困难:可因膀胱内血块阻塞尿道内口所致的排尿困难;亦可因膀胱颈附近肿瘤压迫阻塞尿道内口而致排尿困难,引起尿潴留。 肾积水:当肿瘤引起输尿管梗阻时,可引起患侧肾盂扩张及积水,肾盂和肾脏可受到继发性感染;严重时,可引起败血症和尿毒症。,临床表现,疼痛和包块:膀胱癌晚期,因侵犯膀胱周围组织,或盆腔淋巴结已有转移时,后者可有耻骨上、骶尾部、腹股沟、股部
6、、后腰部等区的疼痛,后者的腹部还可触及包块。,诊断,中老年出现无痛性肉眼血尿,应首先想到泌尿系肿瘤的可能,其中尤以膀胱肿瘤多见。 1、尿检查:故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。 2、影像学检查: 1)经腹壁B超简便易行。 2)IVU可了解肾盂、输尿管有无肿瘤及膀胱肿瘤对上尿路的影响。 3)CT和MRI多用于浸润性癌,可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度及局部转移肿大的淋巴结。 3、膀胱镜检查 是诊断膀胱肿瘤的重要手段。 4、膀胱双合诊。现很少应用。,膀胱镜检查,治疗原则,手术治疗 1)经尿道膀胱肿瘤电切术 2)膀胱部分切除术 3)全膀胱切除术:分输尿管皮肤造口、回肠膀胱术;输尿管乙状结肠术;储尿囊腹壁
7、造口术、回肠新膀胱术。 辅助治疗 1)膀胱内化疗,常用药物有吡柔比星等。 2)经膀胱免疫治疗,常用药物有卡介苗、干扰素和白介素-2等。 3)放疗 4)化疗,病例介绍,姓名:黄翔 性别:男 年龄:44 婚姻:已婚 民族:汉 籍贯:江苏盐城,文化程度:高中 入院时间:2015-10-09 收集资料时间:2015-10-09,病例介绍,主诉:无痛性肉眼血尿3月 既往史:否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史,否认“肺结核、血吸虫、伤寒”等传染病史,否认手术外伤输血史,否认食物及药物过敏史。 个人史:生于盐城,否认疫水疫区接触史,无饮酒,偶吸烟,适龄结婚,子女配偶体健。 家族史:无家族遗传病史 查体: T
8、37.0 P80次/分 R16次/分 BP120/75mmHg 实验室及特殊检查:CT检查示:膀胱癌。,现病史,患者于3月前无明显诱因出现无痛性全程肉眼血尿,呈淡红色,予消炎止血等对症处理,未见明显好转,查CT示膀胱占位,后觉血尿稍有好转,遂未进一步治疗,后患者间歇性的出现血尿症状,并有组件加重趋势,为进一步治疗,于2015-10-09 14:45收入泌尿外科治疗。患者入科后遵医嘱给予二级护理,普通饮食,劝导患者戒烟,完善术前相关检查。于2015-10-12 9:10在全麻下行“全膀胱根治性切除术+回肠代膀胱术”,16:30术毕回室,意识清楚,留置胃肠减压管,引出咖啡色液体10ml,左右输尿管
9、支架管引出淡红色尿液,回肠造瘘引流管引出淡红色尿液,盆腔引流管引出血性液体5ml,切口敷料干洁。于2015-10-16 9:00遵医嘱拔除胃管。于2015-10-22 10:00拔除盆腔引流管。 。患者于2015- - 出院。,术前护理,同外科术前护理 饮食:高蛋白高维生素、易消化营养丰富的食物,多吃绿色食品。 戒烟戒酒 心理护理 多巡视病房,加强护患间的沟通,了解患者所想,解除思想顾虑,想患者讲解手术的必要性和术后自我护理的方法。,术前护理,肠道准备 术前一日口服酚酞片2片,术晨备皮,清洁灌肠,置胃管。术前三天开始禁食补液。术前两天开始肠道准备,直至解除无渣便。术前一天禁水。在肠道准备过程中
10、,嘱患者大量饮水,每日3000ml左右,观察排便情况。询问有无头晕、乏力,预防脱水发生,保证患者安全。,术前准备的目的和意义,备皮:清洁皮肤,预防切口感染。 禁饮食6-8小时,预防术后呕吐或误吸、窒息。 灌肠:排出肠内积气积便预防术后腹胀。 用药:安定情绪、诱导麻醉,减少腺体分泌,增强麻醉效果。,术后护理,密切监测生命体征,每小时测量生命体征,如生命体征平稳可行半卧位。 引流管护理 术后各种引流管较多,通畅留置胃管、左右输尿管支架管、盆腔引流管等,应分别表明,避免混淆,并在引流管距皮1cm和6cm处做标记。保各种引流管通畅,妥善固定,防止移位和脱出,密切观察引流液的颜色、性质和量,并做好记录和
11、交班,观察腹部伤口敷料,如出现渗血、渗液,需通知医生换药。如发生吻合口瘘,立即通知并协助医生处理,及时清理分泌物,保持周围皮肤清洁干燥。,术后护理,代膀胱引流管护理 回肠代膀胱,可能因肠道分泌粘液二堵塞,在巡视患者时进场挤压管道,保持通畅。必要时用生理盐水或5%碳酸氢钠溶液间断冲洗,繁殖堵塞,碱化尿液,预防高氯行酸中毒。 营养支持 由于术中实施肠道吻合,因此禁食时间相对延长。为保证足够的营养,常需静脉营养治疗。外周静脉输液,需要注意血管的选择性保护,防止药物外渗,预防静脉炎的发生。 预防感染 协助翻身,拍背,督促患者进行床上活动,促进肠道蠕动,早日排气,指导踝泵运动,预防下肢静脉血栓。鼓励患者
12、咳嗽,必要时进行雾化吸入,预防肺部感染。,术后护理,饮食护理 术后禁食1-3天,肠蠕动恢复后,先进流质饮食,禁忌喝牛奶、豆浆等产气的食物,逐渐过渡到半流质饮食、软饭和普食。 疾病观察 对于膀胱癌术后者进行膀胱灌注化疗,化疗药物可预防或推迟肿瘤复发。膀胱灌注药物后需将药物保留在膀胱内,变换体位,俯、仰、左右侧卧位以便药物和膀胱粘膜充分接触,需要观察患者对化疗药物有无过敏反应,如出现头晕、恶心、心慌、出虚汗等现象,立即通知医生积极抢救;对回肠代膀胱术行皮肤造口的患者要进行健康指导,应学会自我护理,保持造口的清洁,定期更换造口袋。,出院康复指导,术后注意休息,适当锻炼,加强营养,增强体质。 保持良好
13、情绪,树立战胜疾病的信心。 禁止吸烟,对密切接触致癌物者加强劳动保护,防止复发。 多饮水,每日2000-3000毫升。多食富含维生素C的食物、水果及饮料,可提高尿液酸性,减少感染机会。 术后1个月复查,定期复查B超、CT和血尿常规,有利于及时发现复发或转移,延缓肿瘤复发的方法,定期复查B超及膀胱镜,每3个月一次,一年以上不复发者可酌情延长时间。若发现肿瘤复发及时再次手术。 定期膀胱灌注,每周一次,共八次;改每两周一次,共八次;以后每月一次,持续两年。 行膀胱灌注前2小时停止饮水,灌注时排空膀胱。置入导尿管,将配好的药液灌入膀胱后采取平卧,仰卧,左右侧卧位,每15分钟更换体位一次,然后排出。,谢谢,