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1、第三十五章内镜手术的麻醉,重点难点,1.腹腔镜期间病人的病理生理改变 2.腹腔镜手术的麻醉选择和围术期麻醉管理要点 3.胸腔镜手术的麻醉选择和围术期麻醉管理要点 4.TURP综合征的病理生理机制、预防措施及治疗原则,第一节 腹腔镜手术的麻醉,目 录,腹腔镜期间病人的病理生理改变 腹腔镜手术的麻醉及处理 并发症及其防治,一、腹腔镜期间病人的病理生理改变,肺胸顺应性下降,PaCO2增高,腹腔镜手术对呼吸功能的影响,人工气腹引起的腹内压增高和腹内高压引起的膈肌上移.表现为气道阻力增加、吸气峰压增高、功能残气量（FRC）下降，导致通气血流比例（V/Q）失调、肺内分流增加、肺不张、低氧和PaCO2增高,
2、CO2通过腹膜吸收入血是PaCO2增高的主要原因,腹腔镜手术对循环功能的影响,腹腔镜手术对循环功能的影响,心输出量的变化：病人头低位和头高位的体位改变可使CO下降1030。腹腔镜手术病人CO下降的原因有：高IAP引起下肢血液淤积、下腔静脉、静脉容量血管和动脉阻力血管受压迫、胸内压增加所致回心血量减少。回心血量减少使左室舒张末容积（前负荷）减少，心输出量下降,腹腔镜手术对循环功能的影响,外周血管阻力的变化：气腹时外周血管阻力增高，原因有以下 a.IAP增高使腹主动脉和腹腔内小动脉受压 b.气腹引起腹膜牵张反射机械刺激腹膜上的受体，儿茶酚胺、前列腺素、肾素-血管紧张素、加压素等神经体液介质释放 c
3、.CO下降反射性引起交感神经兴奋,腹腔镜手术对循环功能的影响,腹腔镜手术对循环功能的影响,对局部血流的影响 a.下肢静脉血流淤滞，增加了血栓形成的可能性 b.肾血流减少，肾小球滤过率和尿量降低 c.除肾上腺外，肠系膜、肠黏膜、脾脏等腹腔内器官的血流均降低，导致肠黏膜pH值降低以及延迟肠功能的恢复 d.气腹和头低位对脑血流的影响较小，但颅内压升高，眼内压变化不大,体位改变对呼吸和循环功能的影响,腹腔镜手术体位改变与高IAP协同产生不同的病理生理改变 1.头低位加重IAP增高对呼吸系统和心血管系统的影响 2.头高位可减轻IAP增高对呼吸系统和心血管系统的影响并可改善肺循环,高碳酸血症对呼吸和循环功
4、能的影响,轻度高碳酸血症（PaCO24550mmHg）对循环系统影响较小；当PaCO2增高至5570mmHg时就会导致心肌抑制和血管扩张，在细胞水平还会抑制心肌的收缩性、兴奋性和自律性。高碳酸血症还降低血管对儿茶酚胺的反应性,二、腹腔镜手术的麻醉及处理,术前评估 a.判断病人对人工气腹的耐受性 b.人工气腹的相对禁忌证：颅内高压、低血容量、脑室腹腔分流术后等 c.绝对禁忌证：急性弥漫性腹膜炎；肠梗阻、胃肠穿孔；膈肌疝、腹壁疝；腹部巨大肿物；妊娠3月以上；结核性腹膜炎；腹腔粘连；凝血机制障碍；衰弱者等,麻醉选择,全身麻醉,气管内插管全身麻醉是腹腔镜手术最为常用和安全的麻醉方法，麻醉诱导和维持原则
5、与一般手术的全身麻醉基本相同。管理要点 a.肠道的腹腔镜手术避免使用氧化亚氮 b.术中严密监测IAP，任何情况均不能超过15mmHg c.良好的肌松可在不增加IAP的情况下提供更大的手术空间 d.术中维持PaCO2在35mmHg左右,全身麻醉,气管内插管全身麻醉是腹腔镜手术最为常用和安全的麻醉方法，麻醉诱导和维持原则与一般手术的全身麻醉基本相同。管理要点 e.喉罩通气仅限于保留自主呼吸和较瘦的健康病人短时间控制呼吸 f.预防性应用止吐剂 g.IAP增高增加迷走神经张力，应准备阿托品 h.气腹压下降后有一段CO2高吸收期，故术毕待PaCO2平稳在正常范围内后再拨管,局部麻醉,局部麻醉（LA）主要
6、用于非常短小、精确、刺激小的腹腔镜手术操作,术中监测,术中监测：动脉压、心率、心电图、SpO2、呼气末CO2 心血管功能不稳定的病人，需中心静脉压和肺动脉压监测，必要时监测血气 有心脏或肺疾病的病人呼气末CO2和动脉CO2可能存在较大差异,特殊病人的腹腔镜手术麻醉,孕妇：腹腔镜手术IAP控制在810mmHg；调整气腹穿刺针、镜鞘等位置可以防止对增大的妊娠子宫损伤的危险；腹腔内压增加和二氧化碳对胎儿有一定影响；孕妇机械通气可调节动脉二氧化碳在正常值的低限,特殊病人的腹腔镜手术麻醉,小儿：腹膜面积相对于成人较大，二氧化碳吸收更快，但一般也是15分钟左右达高峰。人工气腹对循环和呼吸功能的影响小儿与成
7、人相近,三、并发症及其防治,第二节 胸腔镜手术的麻醉,目 录,麻醉前的准备与评估 麻醉选择 术中监测,一、麻醉前的准备与评估,注意病人有无冠心病、心律失常、左室功能障碍、低氧血症、糖尿病及肾功能不全等情况 呼吸系统功能评估：病史、体检、测试运动耐量，常规胸部X光摄片及肺功能试验 术前检查还包括血液生化、心电图、血气分析，有条件可进行CT或MRI检查,二、麻醉选择,VATS在围术期处理,1.低氧血症的处理 2.VATS时的肺萎陷 3.残端支气管漏气的判断 4.肺隔离 5.单肺通气的管理,三、术中监测,基本的监测包括心电图、动脉血压和持续脉搏氧饱和度测定。必要时在全麻过程中还应有二氧化碳监测、体温
8、监测和血气分析,第三节 经尿道内镜手术的麻醉,目 录,经尿道前列腺电切术（TURP）的麻醉 膀胱镜检查的麻醉 经尿道输尿管镜碎石术的麻醉,一、经尿道前列腺电切术的麻醉,TURP是用一特殊的、通电钢丝圈套进行切割，需持续膀胱冲洗液使膀胱充盈，才能保持手术视野清晰，利于切下的组织冲出。由于要在膀胱持续灌注冲洗液，可能引起TURP综合征，使TURP的麻醉及管理上变得更为特殊,麻醉前评估,前列腺良性和恶性增生均可进行TURP，这类病人多为老年男性，大多数病人合并有心、肺及肾脏疾病。至今为止TURP仍有0.57%的死亡率，因此，充分的麻醉前评估和最大限度改善病人的状况对这类手术至关重要,麻醉选择,首选的
9、麻醉方法是腰麻或硬膜外麻醉，麻醉平面均应达T10才能满足手术要求 仅在出现脊椎麻醉的禁忌证时才选用全身麻醉,TURP综合征,前列腺有非常丰富的网状静脉窦，TURP时由于体内吸收大量非电解质灌流液后所引起的术中或术后早期一系列的症状和体征，称为TURP综合征，如不及时处理将导致严重后果甚至死亡,TURP综合征的病理生理,TURP综合征的临床表现,1.中枢神经系统表现 2.循环系统的表现 3.呼吸系统表现 4.肾水肿则可引起少尿或无尿 5.血钠降低，血钠降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚。低于110mmol/L时发生抽搐和知觉丧失，休克，甚至心脏骤停而死亡,TURP综合征的预防措施,1
10、.缩短手术时间不超过1小时 2.选择椎管内麻醉麻醉 3.避免大量输液，晶体液主要选择生理盐水 4.低压冲洗，即压力（或灌注液高度）低于4060cmH2O，随时排空膀胱中灌洗液 5.术中避免前列腺被膜以及静脉窦破裂,TURP综合征的治疗原则及措施,1.充分供氧，避免发生低氧血症，严重病人可行气管插管辅助通气 2.纠正低钠血症：输注3%5%高渗盐水，输注速度应低于100ml/小时，总量决定于血钠水平；肾功能不全时应立即进行透析 3.纠正水潴留：静脉推注呋塞米 4.高甘氨酸血症及高血氨症 5.必要时应用强心药及激素,二、膀胱镜检查的麻醉,手术时间不长可用不插气管导管的全身麻醉，必要时需插入喉罩或口咽
11、通气道以保障病人的通气，同时要严密观察病人的氧饱和度 选用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉，阻滞平面应达到T10。区域麻醉和未使用肌肉松弛剂的全身麻醉还需进行闭孔神经阻滞,三、经尿道输尿管镜碎石术的麻醉,采用小口径硬性、软性输尿管镜，经尿道、膀胱进入输尿管，直视下与气压弹道、激光等碎石设备配合击碎结石，经套石篮取石 此方法手术时间短、操作简单，病人术后恢复快，其麻醉与膀胱镜检查的麻醉相同,第四节 其他内镜检查或手术的麻醉,一、无痛胃镜检查的麻醉,检查前禁食8h、禁水4h，左侧卧位,常规鼻导管给氧，建立静脉通道，心电监护仪监测血压、心率、呼吸和血氧饱和度 多选丙泊酚或丙泊酚复合麻醉性镇痛药，根据患者反
12、应情况酌情追加丙泊酚用量 检查过程中注意预防呼吸抑制，检查完毕待病人完全清醒后方能离院,二、无痛结肠镜检查的麻醉,多选用静脉麻醉，以异丙酚复合小剂量芬太尼最为常用，术后苏醒迅速。术中应持续吸氧，因检查时不会干扰到病人的呼吸道通畅，一般无需气管内插管,三、内镜逆行性胰胆管造影术的麻醉,其麻醉与无痛胃镜检查基本相同 对于时间长的手术，以气管插管全身麻醉更为安全,四、关节镜手术的麻醉,关节镜检查和手术主要用于膝关节腔疾病的诊断和治疗，其麻醉与一般下肢手术相同，脊麻和硬膜外阻滞均可成功应用。由于手术期间要求较好的肌松，全麻需用肌肉松弛药,小 结,1.腹腔镜手术、胸腔镜手术、经尿道内镜手术由于不同的手术要求（如二氧化碳气腹）和病理生理改变，其麻醉管理特点不同 2.高IAP、PaCO2升高、体位是腹腔镜期间病人病理生理改变的主要因素 3.掌握腹腔镜手术围术期麻醉管理要点；TURP病人的麻醉选择及TURP综合征的防治,
