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1、,破伤风病人的护理查房,重症医学科 夏艳秋,内容摘要,川北医学院 附属医院,一、护理评估,川北医学院 附属医院,疾病史,体格检查,辅助检查,诊断,治疗,病史汇报,患者马文桃，男，76岁，因“腹胀腹痛3+天”于2017-03-11入院。入院前3+天，进食中药后出现腹胀腹痛，呈持续性疼痛间歇性加重，加重可自行缓解，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，于当地医院给予对症等治疗，具体不详。患者症状无明显缓解，遂于我院急诊科就诊，门诊以“腹膜炎原因待查”收入肝胆外科。,（一）疾病史,川北医学院 附属医院,T :36.5，P:89次/分，R:20次/分 ，BP:149/76mmHg胸廓无畸形，双侧呼吸度对称，语颤
2、无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。张口困难，颈阻可疑阳性，无颈静脉怒张。全腹散在压痛及腹肌紧张，无反跳痛，未触及腹部包块，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。,川北医学院 附属医院,（二）体格检查,2017-03-11急诊全腹彩超：1.肝囊肿 2.右肾囊肿伴侧壁钙化灶 3.前列腺增大伴钙化灶腹部CT：1.肝囊肿 2.右肾囊肿伴侧壁钙化灶,川北医学院 附属医院,（三）辅助检查,患者腹部CT、彩超、X片均未见可以解释患者腹痛的症状及体征,追问患者病史：10余天前有手指外伤史，自行处理，现伤口已愈合，现患者肌张力较前增高，颈阻可疑阳性。结合患者板状
3、腹，张口困难以及外伤史，目前考虑其他疾病所致，如破伤风。,（四）诊断,1.破伤风2.肺部感染3.脑萎缩4.外周动脉粥样硬化症5.冠心病，急性心肌梗塞？,川北医学院 附属医院,2017-3-13 22:40 患者突发全身肌肉强直，角弓反张，苦笑面容，口角紧闭。立即肌注安定20mg，后行气管切开。2017-3-14 转入我科入科后给予：呼吸机辅助呼吸、持续镇痛镇静、气管切开护理、抗炎症及破伤风抗毒素治疗、营养支持等对症治疗。,川北医学院 附属医院,（五）治疗,1、有窒息的危险 与持续性喉头和呼吸肌痉挛、误吸、痰 液堵塞气道有关2、气体交换受损 与痰多，痰液粘稠有关3、有体液不足的危险 与反复肌痉挛
4、消耗、大量出汗有关4、营养失调：低于机体需要量 与肌痉挛消耗、摄入障碍 有关5、疼痛 与疾病发作肌肉痉挛抽搐有关。,二、护理诊断,川北医学院 附属医院,6、有受伤的危险 与强烈的肌痉挛有关7、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、活动受限有关8、自理能力缺陷 与长期卧床，疾病发作有关9、知识缺乏 缺乏破伤风疾病知识。 10、潜在并发症：肺不张、尿储留、心力衰竭等,护理诊断,川北医学院 附属医院,1.保持呼吸道通畅 气管切开病人注意做好呼吸道管理。 协助病人定时翻身、叩背，以利排痰。 病人进食时注意避免呛咳、误吸，抽搐时，禁止经口进食。2.维持体液平衡 按医嘱补液，纠正水电解质失衡 加强观察,三、
5、护理措施,川北医学院 附属医院,3.加强营养 对因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液， 必要时予以TPN治疗。 对能经口饮食者，给予高热量、高蛋白和高维生素的流 质或半流质饮食，进食应少量多餐，避免呛咳和误吸。4.保护病人，防止受伤 病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。,护理措施,川北医学院 附属医院, 上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时 坠床或自我伤害。 关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。5.一般护理 安置修养环境：将病人安置于单人隔离病室。避免各类干扰，保持安静，减少探视。治疗、护理等各项操作尽量集中。,护理措施,川北医学院 附属医院, 用药护理：遵医嘱
6、及时、准确适用TAT、镇痛镇静药等各类药物，并及时观察用药效果。 隔离消毒：严格执行接触隔离制度。身体有伤口者不参与护理，所有器械、敷料专用，使用后灭菌处理，敷料用后焚烧。病室定时消毒。,护理措施,川北医学院 附属医院,加强自我保护意识，避免皮肤受伤。出现下列情况及时就诊，注射破伤风抗毒素：任何较深而窄的伤口，如木刺、锈钉刺伤；伤口虽浅，但沾人畜粪便；医院外未经消毒处理的急产或流产；陈旧性异物摘除术前。儿童应定期注射破伤风抗毒素或百白破三联疫苗，以获得主动免疫。,四、健康教育,川北医学院 附属医院,川北医学院 附属医院,五、疾病相关知识,破伤风定义,流行病学,临床表现,处理原则,预防措施,破伤
7、风：是由破伤风杆菌侵入人体所致的特异性感染，由细菌外毒素引发的局部、全身肌肉强直、痉挛、抽搐为特征的毒血症。,（一）破伤风的定义,川北医学院 附属医院,(二)流行病学,川北医学院 附属医院,川北医学院 附属医院,（三）临床表现,（1）临床分期,临床表现,川北医学院 附属医院,临床表现,川北医学院 附属医院,（2）并发症,骨折,尿潴留,窒息,心力衰竭,病人死亡的主要原因为窒息、心力衰竭或肺部感染。,川北医学院 附属医院,1.消除毒素来源：NS+H2O2 彻底清创。2.中和游离毒素： 早期使用破伤风抗毒素（TAT）2万5万U（im 或iv） 早期应用破伤风人体免疫球蛋白（TIG）30006000U（im）3.控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。 目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减 轻痉挛。可根据病情交替使用镇静及解痉药，以减少病人的痉挛和痛苦。,（四）处理原则,川北医学院 附属医院,痉挛发作频繁且不易控制者，但需警惕喉头痉挛 和呼吸抑制的发生。肌松剂：解痉效果显著。4、防治并发症：防治呼吸道并发症 防治水电解质代谢紊乱和营养不良 防治感染,处理原则,川北医学院 附属医院,（五）预防措施,2.人工免疫,川北医学院 附属医院,Thank You！,
