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1、1,颅内高压与脑水肿的治疗,2,基本概念,颅内压指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力 颅内容物： 脑脑脊液(CSF)脑血流(CBF) 脑血流(CBF) 脑水肿是指脑组织内有异常水分贮留，使脑体积增加。,脑水肿的分类,1、细胞毒性脑水肿 2、血管源性脑水肿 3、间质性脑水肿 4、渗透性脑水肿,细胞毒性水肿主要是缺血、能量代谢衰竭，细胞膜离子泵衰竭，钠、钙离子内流，伴随水内流，发生于缺血后数小时，在24d后达高峰。,血管源性脑水肿：是血管内皮损伤，血管通透性增加，引起的水和血浆成分漏出到周围脑细胞间隙的脑水肿。 血管源性脑水肿出现于白质，因白质细胞外间隙容积较大，白质纤维并行排列，利于水肿液扩散,间质
2、性脑水肿：是脑脊液吸收障碍，脑室内压升高引起脑室扩大，脑室壁室管膜破坏，脑脊液溢出至脑室周围白质所形成的脑水肿，故又称脑积水性脑水肿。,渗透性脑水肿：由于细胞内、外液及血液中电解质与渗透压改变引起的细胞内水肿。,细胞间紧密连接处,渗透压降低,水,细胞内,渗透压正常,细胞外,胶质细胞,血管内皮细胞,神经细胞,渗透压降低,水,细胞内,渗透压正常,细胞外,胶质细胞,血管内皮细胞,神经细胞,细胞间紧密连接处,临床表现,脑水肿严重程度取决于病灶大小、部位及卒中类型 头痛、恶心、呕吐重 进行性加重的两慢一高(Cushing现象) 进行性意识水平下降、瘫痪加重 年龄较轻者（脑空间相对小） 单侧瞳孔散大 脑疝
3、,脑缺血,脑水肿,脑血流下降,脑功能障碍 脑疝死亡,颅压高,脑缺血后34天达高峰，约持续2周左右，并形成恶性循环,13,颅内容量压力曲线,小脑幕裂孔疝(颞叶钩回疝),常有一侧大脑半球病变引起，颞叶内侧海马钩回疝入小脑幕孔 病变侧瞳孔先缩小继而散大，光反应消失 对侧肢体瘫痪加重 昏迷,枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）,小脑下端扁桃体被挤入枕骨大孔，延髓受压迫 双侧瞳孔散大，光反应消失 昏迷加深 中枢性呼衰，呼吸停止 继而心跳停止,脑水肿治疗,头高2030 避免躁动、痰堵、咳嗽等 处理高热、缺氧、水电紊乱、高碳酸血症 维持正常血压 过度通气 亚低温疗法 脱水疗法 手术治疗,脱水治疗,脱水指征 有头痛、恶
4、心、呕吐、血压高、脉缓等颅压高指征 意识障碍重 推测为心源性脑栓塞或大面积梗塞 有脑疝早期表现 影像表现脑水肿明显，有占位效应,脱水治疗,渗透性脱水剂 甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、白蛋白 利尿剂 速尿、托拉塞米、乙酰唑胺 肾上腺皮质激素 -七叶皂苷钠,甘露醇,在脱水治疗中我们多用甘露醇，因降颅压作用迅速，疗效肯定，适于抢救急性颅高压者或脑疝病人 血脑屏障良好时效果最佳 副作用：血容量增加、心力衰竭；水电紊乱；肾损害；用药36小时可有反跳 20%甘露醇静脉注射，10分钟发挥作用，30分钟达高峰，维持36小时，可使颅压降低40%60% 用法：每次125ml-250ml，2030分钟静脉注入，q46
5、h，重症250ml，q24h,甘露醇应用时机,一般认为 脑梗塞后水肿始于6H 24H较明显 2d后更明显 所以选择在24h后脱水对大多数患者是适宜的 （但也根据病情尤其是意识状态）,甘露醇应用时机,对脑出血病人，有报告在病后早期应用脱水剂可使血肿扩大 甘露醇说明书规定，活动性脑出血在6h内禁用 其影响作用的机制 20 %甘露醇为渗透性脱水剂, 使组织间液的水分向血浆内转移, 可引起一过性血压升高, 诱发继续出血 应用甘露醇后组织内压降低, 压力止血作用下降, 不利于止血,根据以上情况，我们认为在脑卒中早期(几小时内) 一则脑水肿相对较轻 二则有引起继续出血危险 可用小剂量脱水剂,待24-48H
6、后脑水肿出现高峰时再用大剂量脱水 这一原则应据病情灵活掌握。,甘露醇应用的量,从临床上,大剂量降颅压好，一能缓解病人症状，二能解除脑疝。 但长期大剂量用有明显弊端： a并发症多，如肾脏损害、电解质紊乱、心功能衰竭； b由于病变区血脑屏障破坏，甘露醇可透过血脑屏障进入脑组织细胞间隙，长期反复应用，甘露醇在间质中贮积，血脑屏障两侧浓度梯度减小，一则使脱水效果差，二则出现反跳现象。,高渗盐水,有良好的减轻脑水肿、降低颅内压的作用 疗效甚至优于甘露醇，持续时间更长 在降低颅内压的同时不引起中心静脉压和血清渗透压的降低 治疗顽固性颅高压，尤其是甘露醇疗效差或甘露醇引致急性肾功能衰竭的患者 较常应用的方法
7、是7.5%（1.55 ml/kg）、10%（1.55 ml/kg）、23.4%（0.52 ml/kg） 每天24次，连续使用25 d,为了避免其副作用，目前多主张使用时间不宜过久,高渗盐水的副作用： 1、水电解质酸碱平衡紊乱 2、充血性心力衰竭 3、脑桥中央髓鞘溶解、癫痫及昏迷 4、颅内压的反跳,使用高渗盐水的注意事项： 在使用高渗盐水时，监测血浆渗透压和血生化 注意血压、心率、尿量、肾功能的变化 深静脉置管，减少周围静脉炎和疼痛的发生 高渗盐水不可长时间应用，最好静滴23 d后改为甘露醇；或与甘露醇交替使用,甘油果糖 发挥作用时间及降颅压高峰时间比甘露醇慢 作用持续时间比甘露醇约长约2h 无反跳作用 无明显利尿作用 对肾脏影响小，适于较长时间降颅压者及有肾功能损害不能用甘露醇者,白蛋白：使胶体渗透压上升，吸收组织液入血管内；主要是半衰期长而维持脱水时间长、作用温和、无反跳作用。 速尿：全身脱水，间接使脑组织脱水；与甘露醇合用可增加疗效，减少各自用量，心功能不全先用速尿再用甘露醇 乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制剂，减少脑脊液生成 肾上腺皮质激素：稳定细胞膜，稳定毛细血管内皮细胞间紧密连接处，减少毛细血管通透性，保护血脑屏障；非特异性抗炎、抗毒作用，减少组织水肿,29,谢谢！,
