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1、.,针刀治疗 痔 病,北京中医药大学 东直门医院肛肠科,王 艳 逊,.,痔概述,发病概况、痔的形态,.,发 病 概 况,痔是临床常见病、多发病，民间有“十人九痔”之说； 1977年我国曾在全国29个省、市、自治区进行普查，对取得完整资料的57297统计分析显示：痔发病率为59.1；男性发病率为53.9，女性发病率为67%；痔的患病率随年龄增长患病率升高。,.,痔的形态,期内痔，痔核呈草莓样、表面溃疡,.,痔的形态,期内痔，排便时脱出,.,痔的形态,期内痔，痔核呈脱出状态，痔表面充血,.,痔的形态,血栓外痔,.,痔的形态,结缔组织性外痔,.,痔的形态,炎性外痔,.,痔的形态,静脉曲张型外痔,.,
2、痔的形态,混合痔,.,痔的类型与齿状线的关系,.,痔病概念,痔病定义、痔病特性,.,内痔的定义,内痔是指肛门齿状线以上，直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团。,.,内痔的定义,定位：肛门齿状线以上，直肠末端粘膜下 定性：痔内静脉丛形成柔软静脉团 改变：扩大曲张和充血,.,内痔特性 内痔好发部位:截石位的3、7、11点处，又称为母痔区，其余部位发生的内痔，均称为子痔。 原因:直肠上动脉的终末支约在肛管直肠线上5CM处分为右前、右后、左侧分支。 内痔特点:便血，痔核脱出，肛门不适感。,.,外 痔,外痔定义：发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维
3、增生而成的疾病。其表面被皮肤覆盖，不易出血。 外痔特点：自觉肛门坠胀、疼痛，有异物感。由于临床症状和病理特点及其过程的不同， 外痔分型：静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织外痔等。,.,混 合 痔,混合痔定义：是指同一方位的内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。 发病部位：多发于截石位3、7、11点处，以11点处最为多见。,.,痔病,病 因 病 机,.,病因病机 先天因素：先天性静脉壁薄弱 饮食因素：饮食不节、过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠 血行因素：久坐久蹲、负重远行、便秘努责、妇女生育过多、腹腔癥瘕，致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，则气血纵横，筋脉交错
4、，结滞不散而成。,.,痔病,痔 病 的 诊 断,.,临 床 表 现,便血 脱出 肛门潮湿、瘙痒 疼痛 便秘,.,便 血,便血的特点：多为无痛性便血、间断性便血，不与粪便相混。 便血的性质：血色鲜红 便血的方式：厕纸染血 滴血 喷射状出血 大出血 便血的原因：1、粪便擦伤痔核粘膜2、排便用力过度 血管内压过高 曲张的静脉血管破裂,.,脱 出,痔核增大 排便时脱出肛门外 内痔嵌顿。,.,肛门潮湿、瘙痒,痔核反复脱出 肛门括约肌松弛 肛门关闭不严 分泌物溢出 肛门潮湿 分泌物偏碱性 长期刺激肛周皮肤 肛周湿疹、瘙痒不适。,.,疼 痛,脱出的内痔发生嵌顿 引起水肿、血栓形成 痔核粘膜糜烂坏死 剧烈疼痛
5、,.,便 秘,因出血控制排便 造成习惯性便秘 干燥粪便又极易擦伤痔核表面粘膜而出血 形成恶性循环,.,内 痔 分 期,由于病程的长短不同，可分为三期。 期 痔核较小，不脱出，以便血为主。 期 痔核较大，便后自行回纳，便血或多或少。 期 痔核更大，便后不能自行回纳，须用手回纳，便血不多或不出血。甚至导致痔核嵌顿。,.,实验室和其他辅助检查 指诊检查可触及柔软、表面光滑、无压痛的粘膜结节 肛门镜下可见齿线上粘膜有结节突起，呈暗紫色或深红色。 实验室检查,.,鉴 别 诊 断 直肠息肉 肛乳头肥大 脱肛 直肠癌 下消化道出血 肛裂,.,直肠息肉 直肠息肉 多见儿童，脱出息肉一般为单个。头圆而有长蒂，表
6、面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血，滴血现象。,.,肛乳头肥大 呈锥形或鼓锤状，灰白色，表面为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者，便后可脱出肛门外。,.,脱 肛 直肠粘膜或直肠环状脱出，有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有粘液分泌。,.,直 肠 癌 多见于中、老年人，粪便中混有脓血、粘液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及菜花状肿物，或凸凹不平溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血。,.,下消化道出血 溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等，常有不同程度的便血，需作乙状结肠镜、纤维结肠镜检查或X线钡
7、剂灌肠造影才能鉴别。,.,肛 裂 便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。,.,痔 病,针 刀 治 疗,.,针刀治疗痔疮分远治法和近治法。远治法包括龈交穴割治法、痔点挑治法和穴位切剥法；近治法主要是运用针刀局部松解内括约肌及外括约肌皮下部。,.,.,远治法,龈 交 穴 割 治 法,.,定 位,龈交结在上唇系带龈交穴处，小者如针尖，大者长约15厘米呈细长圆锥形状，但多数呈球形如小米粒大，少数呈扁平状或菜花状，结节多数是粉白色或粉红色，少数呈深红或紫红，硬度稍大于周围组织，结构致密。,.,龈交穴痔核诊断法,特点：凡在上唇系带龈交穴上有点状结节者
8、，标示有痔核，一个小点标示一个痔，若有数个大小不等的小点，就标示有大小不同的痔，且小点之数量与所罹痔核数成正比。病程短者滤泡呈红白色鲜嫩样，病程较长者滤泡呈灰暗色混浊样变。,.,龈交穴痔核诊断法,部位：小点在上唇系带龈交穴左侧，标示痔核在肛内左侧；小点在上唇系带龈交穴右侧，标示痔核在肛内右侧；小点在上唇系带龈交穴上面，痔核多靠近截石位 12点，若在上唇系带龈交穴下端，痔核多靠近截石位 6点。小点在上唇系带龈交穴正中线上，多是外痔，小点在正中旁，多为内痔；上唇系带龈交穴中线或中线稍上、下皆有小点者为混合痔。丁向荣指出，滤泡在上唇系带中间者多为混合痔。色泽：小点色白而硬，标示痔核生长时间长；色红而
9、软，标示痔核初生或时间短；红多白少，标示肛门括约肌松弛或因痔核引起脱肛，往往脱肛与痔核两种情况同时并存。,.,治疗方法,龈交穴(在上唇内，上唇系带连接处取穴)。取坐位，用左手拇指和食指提起上唇取穴。在龈交穴处常规消毒后，用右手持小针刀割治龈交结或用钩状小针刀挑割龈交结。如无龈交结，可将上唇系带用小针刀切割放血。,.,.,注意事项,(1)剪刺龈交穴时要注意局部止血。 (2)剪后嘱患者半小时内不宜饮食较热的食物,以免导致局部出血。当天每于饮食后注意用冷开水漱口。 (3)患有严重器质性病变,如严重肺、心、肝、肾病、血液病、孕妇等忌用本疗法。 (4)除外肛周脓肿、炎症、结直肠肿瘤等。,.,治 疗 依
10、据,灵枢终始篇云: “病在上者下取之,病在下者高取之, 病在头者取之足”。龈交穴为督脉的止穴,位于上唇系带与齿龈之移行处,为任、督、足阳明之脉交会穴。针灸甲乙经有“痔,会阴主之”之述,任脉、督脉同起于胞中,共出于会阴,其经气充盛、气血调和则不生痔,若经气失调,气血瘀滞,结聚肛门,积瘀为痔；阳明主降,若失于和降则浊气不行积于肠腑,使经脉受阻,积瘀成痔。可见痔的生成与任、督、阳明脉的经气息息相关,经气失调,痔生于下,反映于上,则在三脉交会穴龈交穴出现小粒状突起, 割治龈交穴位，可以疏通三脉经气，调节诸阳元气、使气血周流全身从而使患部气血得于疏通，改善局部血行及营养作用,达到祛瘀通络消痔的目的。,.
11、,远治法,痔 点 挑 治 法,.,定 位,痔点范围多在上起第7颈椎棘突平面,下至第5 腰椎棘突平面,两侧至腑后线,但多见于中下部。痔点形似丘疹,稍突起,如小米粒大,略带光泽,多为暗红、棕褐色,压之不退色。痔点必须注意与痣、毛囊炎、色素斑等鉴别。寻找困难时,可用两手在患者背部循摸,边摸边找,有时背部也可出现数个痔点；可选用其中最明显的一个，痔点越靠近脊柱,越靠下,治疗效果越好。,.,治 疗 方 法,病人卧位或骑在骑子上,两手扶住靠背椅架,充分暴露背部。痔点确定后,先在局部用碘酒、酒精消毒,然后用钩状小针刀挑破痔点皮肤,再往深部进针,可挑出白色半透明纤维样物,将其挑断,以挑尽为度。在操作时,针的方
12、向与脊柱平行,创口长约34mm,深约34mm,一般无出血,或稍有出血,最后用碘酒在挑治点消毒,盖上无菌纱布,并贴以胶布固定即可。一般挑治1次可见效,若未愈可隔5 日再挑1次。,.,注 意 事 项,(1)凡患有严重器质性病变,如严重肺、心、肝、肾病、血液病、孕妇等忌用本疗法。(2)过饥、过饱、过于疲劳禁用或慎用本疗法,以防晕针,若挑治时发生晕厥,应平卧，掐人中、内关等穴位。(3)严格消毒,挑治后35 日内,局部不着水,以免伤口感染。(4)挑治后当日避免重体力劳动,禁食辛辣刺激性食物。,.,治 疗 依 据,痔点多发于督脉和足太阳膀胱经循行的部位,按照中医“有诸内者,必形诸外”的理论,人身背属阳,足
13、太阳经与督脉循行于背脊部,经络是气血运行的通道,通阴阳、行气血都需由经络来完成。挑治疗法源于古代的“半刺”, 属于“刺络疗法”, 是以中医经络学说为理论依据,挑治痔点是通过强刺激手法调理经络,平衡阴阳,行气血,从而起到消炎、止血、止痛、祛瘀等作用,恢复脉络的正常循行,使痔核水肿缩小、消失。,.,远治法,二白穴 位 切 剥 法,.,二白穴定位,平卧位,于前臂屈侧,腕掌侧横纹上4寸(同身寸),桡侧屈腕肌腱的两侧定位二白穴,左右前臂各两穴。,.,治 疗 方 法,局部常规消毒,小针刀直刺二白穴深约0.8寸,有酸麻胀重感后,左右前后拨动,以病人能耐受为限。拔针后无菌干棉球压迫,胶布固定,.,二 白 穴
14、切 剥 法 图,.,近治法,针刀松解括约肌,.,概 述,近治疗法治疗痔疮主要是辅助手术治疗或结合药物治疗，单纯手术切除治疗手术创面过大，容易导致肛周皮肤损伤过多，创口愈合时间过长, 严重者可能出现肛门狭窄。运用针刀在闭合状态下切断部分痉挛的肛管内、外扩约肌, 可以减小手术创口，减少术后肛门狭窄。,.,定 位,截石位3点或9点，距肛缘1.5左右。,.,皮下部 环状肌束 围绕肛管下部 内括约肌外下方 括约肌间沟 肛白线 浅部 起源于尾骨 在内括约肌水平面分为两束，至肛管前合二为一，止于会阴中心键 深部 环状肌束 浅部的上外侧 作用肛门括约功能或自制力的维持,外括约肌 随意肌 受脊髓神经支配,.,内
15、 括 约 肌,内括约肌 不随意肌 肥厚的直肠环肌，围绕肛管的上部是不随意肌 不随意肌 协助排便作用,.,括约肌示意图,.,治 疗 方 法,常规消毒铺巾, 用1%利多肛周局麻。在3点或9点处距肛缘1.5cm 处, 左手食指伸入肛内括约肌间沟部, 右手拿斜面小针刀从上述针孔部探入, 左手食指做导引, 右手闭合性, 纵行切断内括约肌,再用钩状小针刀从原路探入, 挑断外括约肌皮下部, 双手配合, 感觉肛门松驰后, 出针后两手食指扩肛, 使呈环状紧缩的肛管括约肌松弛，止血纱布条填塞肛门, 敷料加压包扎（图1-04针刀松解内括约肌图）。,.,注 意 事 项,(1) 凡患有严重器质性病变,如严重肺、心、肝、
16、肾病、血液病、孕妇等忌用本疗法。(2) 过饥、过饱、过于疲劳禁用或慎用本疗法,以防晕针,若切剥时发生晕厥，应平卧，掐人中、内关等穴位。（3）除外肛门松弛、肛周脓肿、炎症、直肠肿瘤。（4）术前晚清洁灌肠。（5）控制手术后24h内排便。（6）术后抗炎止血止痛治疗。,.,治 疗 依 据,近年来研究发现痔病与肛门内括约肌张力的异常密切相关。内括约肌具有消化道环肌层的固有特性, 易发生痉挛, 肛门内括约肌张力增大，导致肛门压力升高，阻断痔体静脉回流，造成痔病加重。小针刀松解内括约肌的作用: 内括约肌痉挛引起肛门疼痛, 小针刀松解内括约肌可以解除内括约肌痉挛，从而缓解肛门疼痛, 小针刀松解内括约肌可以降低肛门压力，解除直肠颈高压和相对狭窄，使肛门静脉淋巴回液顺利, 缓解内括约肌张力引起的肛门水肿; 小针刀松解内括约肌可以解除内痔因直肠颈高压瘀滞的病因, 间接治疗
