医疗质量及标准中医医院评审标准实施细则和二级中医医院分等标准及

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1、（医疗质量及标准） 中医医 院评审标准实施细则和二 级中医医院分等标准及 （医疗质量及标准） 中医医 院评审标准实施细则和二 级中医医院分等标准及 二级中医医院评审标准实施细则和二级中医医院分等标准及评审核心标准 （2012 年版） 总体说明： 壹、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照 执行。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医 疗质量和患者安全的指标，列为“核心指标” （以标示） ，具备否决作用。 三、本细则各指标评分只于指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第壹部分中医药服务功能（650 分）第壹部分中医药服

2、务功能（650 分） 第壹章发挥中医药特色优势的措施（40 分）第壹章发挥中医药特色优势的措施（40 分） 评审指标评审方法评审细则 分 值 1.1 依据功能和任务，确定医院发展战略，制 定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优 势的医院发展方向，有明确的发展目标，重 于提高中医临床疗效。 （4 分） 查阅关联资料， 且抽查 2 项具 体措施的落实 情况。 医院未确定发展战 略或未制定中长期 发展规划，或发展规 划未体现以中医为 主方向，不得分；不 能提供原始资料， 扣 2 分；发挥中医药特 色优势的措施未落 实，每项扣 2 分，部 分落实，酌情扣分 （最少每项扣 0.5 分） 。 4 1.2.

3、1 医院年度工作计 划能够体现医院发展 战略和中长期发展规 划的指导思想， 有发挥 中医药特色优势和提 高中医临床疗效的具 体措施。 查阅评审前 3 年关联资料。 医院未制定年度工 作计划,或工作计划 中无具体措施，不得 分；不能提供原始资 料，扣 1.5 分。 3 1.2.2 有发展中医重点 专科、 学科和加强中医 药人才培养的具体措 施和明确的资金投入。 查阅评审前 3 年关联资料。 无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入， 每项扣 1 分，措施未 落实，每项扣 1 分， 部分落实，酌情扣分 （最少每项扣 0.5 分） 。 3 1.2 围绕医院中 长期发展规划 制定医院年度 工作计划，有发

4、 挥中医药特色 优势和提高中 医临床疗效的 具体措施，且按 年度定期评价。 （12 分） 1.2.3 医院对影响中医查阅评审前 3未定期开展调研分3 药特色优势发挥和提 高中医临床疗效的关 键问题有系统的调研 分析（至少每年壹次） ， 且制订针对性措施。 年关联资料， 且抽查 2 项具 体措施的落实 情况。 析或无针对性措施， 不得分 ； 措施未落实， 每项扣 1.5 分，部分 落实，酌情扣分（最 少每项扣 0.5 分） 。 1.2.4 医院对中医药特 色指标 （包括中医类别 执业医师占执业医师 总数比例、 中药人员占 药学人员比例、 中药处 方占处方总数的比例， 中药饮片处方占处方 总数的比

5、例等）定期 （至少每年壹次） 进行 考核、分析。 查阅评审前 3 年关联资料。 未定期进行考核、分 析，不得分；分析不 具体，扣 1.5 分。 3 1.3.1 医院制定发挥中 医药特色优势和提高 中医临床疗效的鼓励 和考核制度。 未制定发挥中医药 特色优势和提高中 医临床疗效的鼓励 和考核制度， 不得分 ； 制度不完善（如制度 不系统，分散于各种 关联制度中） ，扣 1 分 ； 已制定，未实施， 扣 1 分。 2 1.3.2 科室综合考核目 标中有发挥中医药特色优 势和提高中医临床疗效的 关联指标。 科室综合考核目标 中无中医药特色优 势和提高中医临床 疗效指标，不得分； 已建立， 未实施，

6、扣 3 分。 6 1.3 医院管理体 系中建立引导 发挥中医药特 色优势和提高 中医临床疗效 的考核和奖惩 激励制度，科室 综合考核目标 中将发挥中医 药特色优势和 提高中医临床 疗效作为重要 指标。 （10 分） 1.3.3 医院实行绩效工资 管理,将发挥中医药特色 优势和提高中医临床疗效 情况的考核结果体当下科 室分配方案中。 查阅关联资料， 且访谈有关人 员。 未实行绩效工资管 理，或考核结果未体 当下科室分配方案 中，不得分。 2 1.4 积极开展中 医对口支援工 作，且制定鼓励 措施。 （14 分） 1.4.1 将对口支援县中 医医院、 乡镇卫生院或 社区卫生服务机构的 中医药工作纳

7、入院长 目标责任制和医院年 度工作计划， 且有关联 鼓励措施。 查阅上年度关 联资料。 未纳入院长目标责 任制，扣 1 分；未纳 入医院年度工作计 划，扣 1 分；无确定 的对口支援单位， 扣 1 分；无鼓励措施， 扣 1 分。 3 1.4.2 开展中医适宜技 术推广、 人员交流等中 医对口支援工作。 查阅评审前 3 年关联资料， 且访谈有关人 员。 未开展中医对口支 援工作，不得分；未 开展中医适宜技术 推广工作， 扣 1.5 分 ； 未开展人员交流工 作，扣 1.5 分，工作 不到位，酌情扣分 （最少每项扣 0.5 分） 。 3 1.4.3 能发挥基层中 医药工作龙头作用， 所 于区县基层

8、中医药工 作达到“十二五”期 间深化医药卫生体制 改革规划暨实施方案 （201211 号） 明确提 出的4项中药工作指标 要求。 查阅关联资料 且实地考查。 未达到年度工作指 标要求，每项指标扣 1 分。 4 1.4.4 开展中医适宜技 术推广、 人员交流等中 医对口支授工作。 查阅评审前 3 年关联资料， 且访谈有关人 员。 未开展中医对口支 授工作，不得分；未 开展中医适宜技术 推广工作，扣 1 分； 未开展人员交流工 作，扣 1 分，工作不 到位，酌情扣分（最 少每项扣 0.5 分） 。 2 1.4.5 按照国家中医药 管理局要求建立中医 药视频平台， 能参加中 医药管理部门组织召 开的

9、视频会议、 开展交 流、 培训和会诊等工作。 实地考查。未建立视频平台，不 得分；未按要求参加 视频会议、交流、培 训和会诊活动，扣 1 分。 2 第二章队伍建设（100 分）第二章队伍建设（100 分） 评价指标评价方法评分细则 分 值 2.1.1 中医类别执业 医师 （含执业助理医师） 占执业医师比例60%。 查阅本年度人 事档案及关联 证明材料。 每低于标准1个百分 点，扣 1 分。7 2.1.严 格 执 行 国家中医药管 理局关于中医 医院人员配备 的 关 联 要 求 。 2.1.2 中医类别执业医 师（含执业助理医师） 查阅评审前 3 年人事档案及 中医类别执业医师 （含执业助理医师

10、） 4 占执业医师比例60%， 临床科室（口腔科、麻 醉科除外）不得招聘非 中医类别执业医师。 关联证明材料。 占执业医师比例60%， 但招聘非中医类别 执业医师，不得分。 2.1.3 中药专业技术人 员占药学专业技术人员 的比例60%。 每低于标准1个百分 点，扣 1 分。5 2.1.4 护理人员系统接受 中医药知识和技能岗位培 训（培训时间100 学时） 的比例70%。 每低于标准1个百分 点，扣 1 分。 5 2.1.5 每个临床科室中 （口 腔科、麻醉科除外） ，中医 类别执业医师占执业医师 总人数比例60%，同时应 符合科室建设和管理指南 的关联要求。 每个临床科室不符 合要求，扣

11、1 分。 7 2.1.6 院级领导中中医药 专业技术人员的比例60%。 查阅本年度人 事档案及关联 证明材料。 每低于标准 10 个百 分点，扣 1 分。 3 2.1.7 医院院领导和医 务、护理、药剂、教学、 科研部门的主要负责人 经过省级之上中医药政 策、中医药知识和管理 知识的系统培训。院长 应经过国家中医药管理 局中医药政策和管理知 识的系统培训。科主任 经过中医药政策和管理 知识的系统培训。 查阅上年度人 事档案及关联 证明材料。 院长不符合要求， 扣 2 分；其他每人不不 符合要求，扣 1 分， 部分符合，酌情扣分 （每人最少扣 0.5 分） 。6 2.1.8 医院医务、护理、 科

12、研、教育等主要职能 部门负责人（包括正、 副职负责人）中，中医 药专业技术人员的比例 60%。 每低于标准5个百分 点，扣 1 分。 4 2.1.9 临床科室负责人具 有中医类别执业医师资格 或系统接受中医药专业培 训俩年之上的比例60%。 每低于标准1个百分 点，扣 1 分。 5 （50 分） 2.1.10 临床科室负责人 （口腔科、麻醉科除外） 中应有具备高级中医专业 查阅上年度人 事档案及关联 证明材料。 临床科室负责人中 应有具备高级中医 专业技术职务任职 4 技术职务任职资格、从事 关联专业工作 6 年之上的 中医类别执业医师或经过 西学中培训的临床类别执 业医师。临床科室科主任 应

13、符合科室建设和管理指 南的关联要求。 资格、从事关联专业 工作 10 年之上的中 医类别执业医师或 经过西学中培训的 临床类别执业医师， 不符合要求，每个科 室扣 1 分；科主任不 符合要求，每个科室 扣 1 分。 2.2.1 制定中医药人员 队伍建设规划或于医院 中长期规划中有关联内 容。 查阅关联资料， 且抽查 1 项措 施的落实情况。 无人员队伍建设规 划或医院中长期规 划中无关联内容，不 得分；措施未落实， 扣 3 分，部分落实， 酌情扣分（最少每项 扣 1 分） 。 5 2.2.2 医院年度工作计 划中有优化中医药人员 结构、加强中医药人才 队伍建设的具体措施， 且落实。 查阅上年度

14、工 作计划，且抽 查 1 项措施的 落实情况。 年度工作计划中无 关联措施，不得分； 措施未落实， 扣3分， 部分落实，酌情扣分 （最少每项扣1分） 。 5 2.2.3 医院有重点专科 （学科）带头人及继承 人选拔和激励机制，且 组织实施。 查阅关联资料， 且访谈关联人 员。 无选拔和激励机制， 不得分 ； 未组织实施， 扣 3 分。 5 2.2制定中医药 人员队伍建设 规划和计划， 且 认真组织实施。 （20 分） 2.2.4 开展师承教育， 制定师承教育计划和具 体措施。 查阅评审前 3 年关联资料， 且抽查 2 项具 体措施的落实 情况。 未制定师承教育计 划和具体措施，不得 分；措施未

15、落实，扣 3 分，部分落实，酌 情扣分（最少每项扣 1 分） 。 5 2.3.1 根据中医医院 （含中西医结合医院、 民族医医院）中医类别 医师定期考核内容要 求，开展以中医药知识 和技能为主的医师定期 考核工作。 查阅关联资料。 未定期考核， 不得分 ； 业务水平测评不以 中医内容为主，扣 4 分。6 2.3.2 开展中医住院医 师规范化培训。 未开展培训， 不得分 ； 未按计划和要求培 训，每人扣 2 分。 4 2.3认真开展医 师定期考核工 作， 积极开展中 医药继续教育 和培训。 （30分） 2.3.3 开展中医药专业技 术人员“三基”培训。 查阅评审前 3 年关联资料， 且抽查 3

16、名医 师的培训档案。 未开展培训， 不得分 ； 未按计划和要求培 训，每人扣 2 分。 5 2.3.4 每年承担省级之 上中医药继续教育项目 5 项；中医药专业技 术人员参加中医药继续 教育且获得规定学分的 比例达到 100%。 查阅上年度关 联资料。 每年承担省级之上 中医药继续教育项 目5项，每少壹项扣1 分；中医药专业技 术人员参加中医药 继续教育且获得规 定学分的比例每低 于标准 5 个百分点， 扣 1 分。 4 2.3.5 开展非中医类别 执业医师中医药基本知 识和技能培训且考核。 查阅关联资料， 现场考核临床 科室非中医类 别执业医师 5 人。 未开展培训， 不得分 ； 未考核，扣 4 分；现 场考核不符合要求， 每人扣 2 分，部分符 合，酌情扣分（每人 最少扣 1 分） 。 6 2.3.6 建立中医药专业 技术人员技术档案，考 评记录完整。 抽查 3 名中医 药专业技术人 员的个人技术 考评档案。 未建立个人技术考 评档案或考评无中 医药内容，每人扣 2 分。 5 第三章临床科室建设（170 分）第三章临床科室建设（170 分） 评价指标评价方法评分细