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1、常用穿刺引流术的解剖,姚 震,一、心包穿刺,1心包和心包腔 心包为一闭合的纤维性浆膜囊，分为纤维性心包和浆膜心包。浆膜心包分为脏、壁两层，脏、壁两层在大血管根部相互反折移行，围成潜在的心包腔。心包炎患者心包腔内积存大量渗出液，导致心功能下降，临床常于左侧剑肋角或左侧近胸骨左缘第4、5肋间隙进行心包穿刺术。,因左肺心切迹的存在以及左侧肋胸膜前反折线向外折行，致使在第46肋软骨高度，心包直接与左第46肋软骨前部、第45肋间隙及胸骨下左半部相邻，为心包裸区。临床经此部位进行心包穿刺。,心包窦：在心包腔内浆膜性心包壁、脏两层返折处的间隙称心包窦。心包前下窦 (在人体直立时，该处位置最低，心包积液首先积
2、聚该窦。临床在剑肋角处行心包穿刺，抽取积液),心包穿刺引流术：其手术方式分为心包前区心包穿刺术和胸骨剑突穿刺术。 1)心包前区心包穿刺引流术：病人处于半卧位，在胸骨左侧缘第5肋间隙无胸膜覆盖区(心包裸区)穿刺心包腔引流腔内液体。由于少数人几乎无心包裸区，可导致损伤胸膜，引起气胸，故临床常做胸骨剑突下心包穿刺引流术引流心包积液。 2)胸骨剑突下心包穿刺引流术：该手术病人处于平卧或半卧位，用12普鲁卡因局部浸润麻醉，以胸骨剑突与左侧第7肋软骨交界处(左侧剑肋角处)的稍下方为穿刺点，采用连接三通注射器1218cm的穿刺针，针与体表呈3040角，针尖朝向左上进针，当感到阻力消失并有与心脏搏动同步的振动
3、时说明进入了心包腔, 即停止推进，以免进针过深，损伤心脏和心血管。缓慢抽液。,二、耻骨上膀胱穿刺术,手术步骤 1会阴部常规皮肤准备。 2患者取平卧位，下肢部皮肤消毒，铺无菌巾。 3在进针处，用12普普卡因作局部浸润麻醉。 4用腰椎穿刺针或大号针头，在膀胱膨胀时，于正中线上距耻骨联合2530mm部位进针至有尿液流出，抽出尿液，放空膀胱。 5术毕拔针，针孔以碘酒消毒。,三、椎管穿刺(硬脊膜外隙，蛛网膜下隙),四、阴道后穹穿刺、切开,手术步骤， 1患者排尿后取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道。 2阴道窥器暴露宫颈与后穹窿，注意后穹窿是否膨隆，用碘酒、酒精再次消毒宫颈，宫颈钳夹宫颈后唇，向前提拉，充分暴
4、露后穹窿。 3用10mL注射器接18号腰椎穿刺针，在后穹窿中央（宫颈阴道交界线下10mm）或偏病变侧刺入2030mm，有落空感后抽吸，必要时适当改变方向及深浅度，边抽吸边拨针头；若为肿物则应选择最突出或囊性感最强部位穿刺。穿刺方向应是后穹窿中点向上顺着子宫颈平行方向，不可盲目向前向后或过前过后刺人，以免伤及子宫与直肠。 4抽吸完毕，拨出针头，如穿刺点渗血，可用无菌纱布压迫止血后，再取出阴道窥器。,阴道后穹切开,麻醉后以穿刺点为中心，用长尖刀在针头两侧作长约23cm横切口，切开阴道后穹窿，用长弯剪刀向深层分离，直达脓腔或积血处。 切开阴道后穹窿时，最好用手指伸入直肠作引导，以免损伤直肠。 吸除脓
5、液或积血后，自切口放入橡皮管引流，不缝合切口。,五、胸腔闭式引流,胸腔闭式引流术用于排出胸膜腔内液体及气体，维持胸膜腔的负压，以保持肺的膨胀状态。引流部位 通常气胸在第2肋间锁骨中线附近，液胸（液、血、脓）在第78肋间腋中线和腋后线附近。,手术步骤（肋间插管法）1穿刺插管 在预定插入引流管部位做一长约2cm皮肤小切口，将套管针经切口沿肋骨上缘刺入胸膜腔图 (2)，插管前先用血管钳将引流管远端夹住，当套管针的针轴退出时，迅速将引流管自侧臂插入套管针腔，送入胸腔内图 (3)，进入45cm。,在将引流管送入胸腔的同时，缓慢拔出套管针，必须注意勿将引流管一并带出图 (4)。当套管针退出胸壁后，再于近胸
6、壁处夹住引流管，放开远端血管钳，将套管针自引流管完全退出图 (5)。,利用皮肤切口的引线绑扎引流管，以防脱出。连接引流管于水封瓶中，将血管钳放开图 (6)。,内踝部大隐静脉切开术,手术步骤详解1.切口在内踝的前一方，作一与静脉走行方向平行或垂直的切口，长约2cm，切皮时不要过分用力，以免切伤静脉图1 。2.分离静脉切开皮肤后，用止血钳沿血管走行方向分离皮下组织，找出静脉，分离出约1cm长后，用止血钳挑起。在严重休克、脱水的病人，静脉多已萎瘪而不易辨认，或因切口不当或因分离过深而不易找到静脉，此时可适当扩大切口，在内踝边缘仔细寻找图1 。3.结扎静脉远端挑起静脉后，用止血钳在静脉后面引过一段丝线
7、，结扎静脉远端，用同法将另一段丝线引过近端暂不结扎图1 。注意要将静脉周围组织剥离干净，以免结扎与之并行的隐神经，而引起术后局部长期疼痛。,4.剪开静脉牵拉静脉远端结扎线，提起静脉并稍微拉紧，用锐利小剪刀在该结扎线近侧约1cm处斜行剪开静脉壁1/31/2。要小心，切勿剪断血管图1 。5.插管左手提起远端结扎线，右手将粗细合适的塑料管或胶皮管的管端垂直对准静脉切口，轻轻插入静脉腔内，使管端抵达血管对侧壁，然后顺势沿对侧管壁将管端向上滑进近端静脉管内图1 。一般插入67cm深。也可用静脉切开针头插入。插管时动作要轻巧准确，以免撕破或拉断静脉或将导管插入静脉管壁的夹层中。若出现上述情况则扩大切口，在
8、原静脉切口的近心端另作切口，重新插管。若静脉壁已瘪缩，导管不能插进时，可用微型止血钳轻轻提起血管切口的上缘，张开切口后，再行插管。,6.结扎静脉近心端将导管连接输液吊瓶，如液体输入顺利，即可在导管部位扎紧近心端丝线，以防漏血或渗液图1 。7.缝合切口，固定插管间断缝合皮肤切口，并且缝线之一将导管一同结扎固定，以防脱落。加盖无菌纱布包扎切口图1 。,乳房脓肿切开引流术,手术步骤详解1.切口在脓肿最低部位，以乳头为中心，行放射状切口，避免损伤乳腺管以致发生乳瘘。位于乳晕部位的脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。深在乳房后的脓肿，则沿乳房下皱襞作弧形切口。如脓肿较大而引流不畅者，须作对口引流图1、2、3。
9、,2.排脓引流切开皮肤和皮下组织后，用止血钳作钝性分离。进入脓腔后撑开，使脓液流出图4，然后用手指伸入脓腔探查，并分离纤维间隔图5，必要时向低位扩大切口以防脓液残留;需要时作对口引流。最后冲洗脓腔，放置软橡胶管或香烟引流。如切口有出血，可和油纱布填塞止血，外加灭菌纱布包扎。,气管切开术,【适应症】 1喉阻塞。 2下呼吸道分泌物潴留。 3预防性切开，如某些头颈部大手术等。 4各种原因造成呼吸功能减退。 5检查及治疗某些疾病，如气管肿瘤活检。 6下呼吸道异物引起急性喉梗阻或特殊性异物经口腔途径取出有困难时，可先行气管切开取出异物。 【术前准备】 1颈部触诊，了解喉气管位置，颈前有无影响气管切开的肿
10、块。 2儿童或严重呼吸道阻塞者，预先插入麻醉插管或气管镜。 3按年龄选用合适的气管套管。 【麻醉方法】 一般采用局部麻醉，病情危急者可不用麻醉。 【体位】 一般取仰卧，肩下垫枕，头向后仰伸，助手固定病人头部，使其与胸骨上切迹维持在正中线上，呼吸极度困难可采用半坐位或坐位，但肩下仍需垫枕，使头向后仰伸。,应用解剖,颈前肌：舌骨下肌群,胸骨舌骨肌 肩胛舌骨肌 胸骨甲状肌 甲状舌骨肌,【手术步骤】 1切口分直切口和横切口：多数用直切口，于颈前正中环状软骨下缘1cm至胸骨上窝以上一横指处，切开皮肤及皮下组织，用拉钩将皮肤向两侧牵开，暴露颈白线。横切口：自环状软骨下移3cm处，沿颈前作一34cm长的横切
11、口(图1)。切开皮下组织将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一结扎、切断皮下组织内的较大浅静脉。在呼吸困难的患者，这些小静脉怒张变粗，必须结扎，以免术中出血，影响手术。 2钝性分离颈前肌层，用拉钩将胸舌肌、胸甲肌向两侧拉开(图2)。,2显露颈前肌后，纵行切开白线,钝性分离颈前肌层，用拉钩将胸舌肌、胸甲肌向两侧拉开(图2)。3拉开甲状腺峡部用手指探摸气管并向下分离，向上可见淡红色、质软的甲状腺峡部，用弯止血钳在峡部和气管间进行分离后，用小钩将峡部向上拉开图2-3。峡部较大者，可用两把弯止血钳钳夹后切断。,4.切开气管环用尖刀在气管前正中线切开气管的第34(
12、或45)软骨环，切开时刀刃应朝上，自下向上挑开图2-4，刀尖不可刺入太深，以23mm为宜。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内图2-5，因此，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。,5.插入气管套管切开气管前壁软骨环后，即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口，随即插入带芯气管套管图2-6。如病人有强烈咳嗽，应立即拔出管芯，并用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体，再放入内套管。证实套管已插入气管内后，方可将两侧拉钩取出;如无气体进出，应拔出气管套管。重新放置。6.处理切口切口多不需缝合。如切口过长，可在上、下两端各缝合12针，但不能太紧，以免发生皮下或纵隔气肿。切口周围用油纱带覆盖，在切口与套管间垫一剪了小口的小纱布(34层即可)，最后将固定带绕过颈后，在颈部侧面打结图2-7。带结要打得松紧适宜，太松时套管容易滑脱，造成窒息;太紧时如果术后局部肿胀，可影响头部静脉回流。如应用带气囊的套管时，则从注气管注入3ml左右空气，再将注气管折叠后用线结扎，以保证人工呼吸时不会漏气。,
