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1、心力衰竭(Heart Failure),黄伟剑,温州医学院附属第一医院,心力衰竭总论,定义 病因 病理生理 代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑 心力衰竭的类型,定义,心力衰竭定义,绝大多数是心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，少数为舒张功能障碍。 临床表现：呼吸困难，乏力，水肿。 心功能不全或心功能障碍（cardiac dysfunction）：概念更广泛，伴有临床症状的心功能不全称为心力衰竭。,心力衰竭分类（一）急性和慢性,以临床表现自然特性进行分类,心力衰竭分类（二）收缩性和舒张性
2、,LVEF40-50% LVEDV 是否增大 常见术语： HFPEF HFNEF HFPSF,心力衰竭分类（三）,前向性和后向性 前负荷和后负荷 左和右 高排性和低排性 轻、中和重,心力衰竭总论,定义 病因 病理生理 代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑 心力衰竭的类型,基本病因(原发心肌损害),冠心病(最常见) 心肌炎和心肌病 病毒性心肌炎 扩张性心肌病 心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病(最常见) Vit B1缺乏 心肌淀粉样变 甲亢/甲减的心肌病,基本病因（心脏负荷过重）,压力负荷过重（后负荷）心肌代偿肥厚 瓣膜狭窄性病变 高血压 肺动脉高压 容量负荷过
3、重（前负荷）心室腔扩大 瓣膜关闭不全性病变 先天性分流性心血管病 慢性贫血 甲亢,诱因,感染 呼吸道感染（最常见、最重要） 心律失常 房颤 血容量增加 钠摄入过多，输液过多、过快 过度劳累或情绪激动 妊娠后期、分娩、暴怒 治疗不当 多数为病人依从性差，不恰当停药 原有心脏病加重或并发其他疾病 冠心病发生心梗等,慢性心力衰竭诱因,心力衰竭总论,定义 病因 病理生理 代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑 心力衰竭的类型,代偿机制（Frank-Starling 定律）,代偿机制（心肌肥厚）,代偿机制（交感神经激活）,代偿机制（RAAS激活）,心力衰竭总论,定义 病
4、因 病理生理 代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑 心力衰竭的类型,ANP BNP,心钠肽（ANP）= Atrial Natriuretic Peptide 脑钠肽（BNP）= B-type Natriuretic Peptide,BNP的药理作用,血液动力学(平衡的血管扩张) 静脉 动脉 冠状动脉 神经激素 醛固酮 内皮素 去甲肾上腺素 肾脏 利尿 钠排出 心脏 松弛 抗纤维化 抗重塑,体液因子（精氨酸加压素AVP）,体液因子（内皮素endothelin）,心力衰竭总论,定义 病因 病理生理 代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和
5、心室重塑 心力衰竭的类型,舒张功能不全,主动舒张功能障碍 Ca+肌浆网回摄及泵出胞外（如心肌缺血） 心肌顺应性及充盈 心肌肥厚（如高血压和肥厚性心肌病） 可以与收缩功能障碍同时存在,心力衰竭总论,定义 病因 病理生理 代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑 心力衰竭的类型,心室重塑：心力衰竭发生发展的基本机制,心室重塑是基因调控的分子，细胞和间质变化，导致心肌结构、功能和表型的改变。 临床表现：心肌重量、心室容量的增加，心室形状改变（球形）和心功能恶化。 心室重塑表现为双重性作用：短期保持功能正常；持续重塑导致疾病进展和心功能失代偿。,重塑的进程：恶性循环,心
6、力衰竭总论,定义 病因 病理生理 代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑 心力衰竭分期与分级,慢性心力衰竭分期（ 2005 ACC/AHA 心衰指南）,J Am Coll Cardiol. 2001;38:21012113.,心衰分期意义,识别肯定的危险因素和结构异常 心力衰竭为进行性发展特征 不可能从D期逆转到C期 NYHA基于症状分期，可以逆转 既强调治疗策略的重要性，也强调了预防效果,心功能分级(NYHA 1928),心功能分级（6分钟步行试验）,方法简便易行，评价运动耐力 重度:少于150m 中度:150-425m 轻度:426-550m 除评价心脏储
7、备功能，还可评价疗效,思考题,心衰分期和心功能分级的优缺点？ 各种代偿机制的利与弊,慢性心力衰竭,流行病学 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 原则和目的 病因和一般治疗 药物 舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭,流行病学,美国500万，年增长55万（2005） 中国1260万（2003） 大多数心血管疾病最重要的死因 冠心病、高血压病成为我国心衰最主要的原因 有症状的心力衰竭的预后比多数肿瘤差，年死亡率为45% 心力衰竭人群中, 猝死发生率比普通人群要高6-9倍,慢性心力衰竭,流行病学 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 原则和目的 病因和一般治疗 药物 舒张性心力衰竭 顽固性心
8、力衰竭,左心衰竭常见症状体征,肺淤血及心排血量降低表现为主,症状 体征 呼吸困难 肺部罗音 劳力性呼吸困难 肺动脉瓣区第二心音亢进 端坐呼吸 心尖搏动移位 夜间阵发性呼吸困难 舒张期奔马律 急性肺水肿 胸腔积液体征 咳嗽咳痰咯血（通常夜间增多） 乏力，疲倦，头晕，心慌 夜尿，尿量减少,右心衰竭常见症状体征,体循环淤血表现为主,症状 消化道症状 腹胀 食欲减退 恶心呕吐 劳力性呼吸困难,体征 周围水肿 颈静脉充盈、搏动 肝颈静脉返流征阳性 肝脏肿大 心脏体征：右心扩大 三尖瓣关闭不全反流 胸腔积液,全心衰竭,右心衰竭往往继发于左心衰竭 肺循环淤血减轻 左心衰竭主要表现为心排量减少的症状与体征,2
9、012ESC 心衰症状和体征,慢性心力衰竭,流行病学 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 原则和目的 病因和一般治疗 药物 舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭,X片,心脏增大、心脏外形 肺淤血、肺水肿 血管重新分布（上肺静脉扩张） 间质水肿 叶间（Kerley B线）和胸腔积液 典型肺水肿（蝶型影）,叶间Kerley B线：肺叶外侧水平线状影,CT,肺纹理增粗、增多、紊乱、模糊，且上肺纹理改变更明显 两侧肺野清晰度均匀下降、呈“毛玻璃样”表现 胸腔、叶间裂和心包腔内积液 左室、左房不同程度扩大，主动脉弓迂曲扩张 动脉壁钙斑或并冠脉主干支钙斑 对区别是否心脏性肺淤血水肿有价值,举例,患者，女
10、性，75岁，因“夜间呼吸费力2天”入院，考虑左心衰 CT提示：肺纹理增粗 两侧胸腔积液 冠脉钙化 主动脉钙化,超声心动图,区别心包、心肌或心脏瓣膜病 较准确判断： 房室大小 心脏形态 室壁运动 瓣膜（关闭、狭窄） 心脏收缩功能：LVEF1.2 评定疗效,心电图,心力衰竭ECG无改变极少 肢体导联低电压，胸前导联高电压及递增不良或异常Q波是充血性心力衰竭特征性表现 敏感性低 导致心衰的相应信号：如心梗、高血压、起搏器植入等,举例,患者，男性，81岁，因“胸闷气促1月，加重伴下肢浮肿2天”来急诊，BNP5000 pg/ml。,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V1,V2,V3,V4,V5,
11、V6,放射性核素显像,准确测定左室容量 LVEF 室壁活动 鉴别缺血性心肌病 与扩张性心肌病,心-肺吸氧运动试验,运动状态下测定患者耐受量 仅适用于慢性稳定性心衰患者 最大耗氧量（VO2max：ml/minkg） 正常：20 轻度：16-20 中-重度：10-15 极重度：10 无氧阈值：越低说明心功能越差,有创血流动力学检查,是诊断肺淤血的金指标 提供参数 各种压力（PCWP、PAP、RVP，RAP） 心排量 血管阻力 判断疗效,血浆B型尿钠肽（BNP）检测,在急诊作为快速诊断方法，对呼吸困难进行鉴别诊断。 对于疑似CHF患者，较低BNP水平对排除CHF具有较强的价值 BNP100pg/ml
12、,NT-proBNP300pg/ml具有诊断HF意义,BNP（2008中西方专家共识呼吸困难鉴别）,BNP400pg/ml 心衰 100pg/mlBNP400pg/ml 需考虑COPD、肺栓塞、心衰代偿期 BNP100pg/ml 不支持心衰,小结：举例,患者，女性，67岁，既往有高血压、糖尿病病史多年。2000年因“病态窦房结综合征”行DDD永久起搏器植入术，2004年因“室速 晕厥”植入ICD，2008年更换DDD，2010年更换ICD。2012年9月19日因“胸闷气促伴双下肢浮肿2天”来急诊。查体：BP 160/80mmHg，心率80bpm，两肺闻及湿罗音，颈静脉怒张，双下肢浮肿。,待完善
13、心超、肾动脉B超等检查,慢性心力衰竭,流行病学 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 原则和目的 病因和一般治疗 药物 舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭,诊断流程,诊断标准,病史 分 静息呼吸困难4 端坐呼吸困难4 阵发性夜间呼吸困难 3 平地行走呼吸困难2 爬楼呼吸困难 1 胸部 X-Ray 分 肺泡水肿 4 肺间质水肿 3 双侧胸腔积液 3 心胸比值 0.503 血流重新分布2,体征 分 HR 91-110 bpm1 HR 110 bpm 2 JVP 6 cm2 JVP 6 cm 38:21012113.,2012ESC心衰治疗变化,2012ESC心衰治疗流程指南,利尿剂,受体阻滞剂,
14、ACEI（或ARB，若不耐受ACEI）,窦性心律且心率70 bpm,QRS间期120ms,仍NYHA II-IV级,LVEF 35%,盐皮质激素受体阻滞剂,伊伐布雷定,仍NYHA II-IV级 且LVEF 35%,ICD,CRT/CRT-D,仍NYHA II-IV级,地高辛和或硝酸异山梨酯，如为终末 期，考虑左室辅助装置和或心脏移植,继续原方案治疗,是,是,是,是,仍NYHA II-IV级,是,否,否,是,否,是,否,否,否,否,思考题,如何安全有效地使用ACEI和阻滞剂？,急性心力衰竭,定义 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗,定义,急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组
15、织器官灌注不足和急性淤血综合征。,急性心力衰竭,定义 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗,病因,急性广泛前壁心肌梗塞，乳头肌断裂，室间隔穿孔 急性瓣膜返流 基础心脏病伴发严重的快速心律失常特别是房颤或输液过多过快,发病机制,急性心力衰竭,定义 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗,临床症状,突发严重呼吸困难 咳粉红色泡沫痰 双肺漫布湿啰音和哮鸣音 奔马律,严重程度分级,Killip 分级 I级： 无心力衰竭 II级： 有左心衰竭，肺部罗音50% 肺野 III级：急性肺水肿，满肺湿罗音 IV级： 心源性休克,急性心力衰竭,定义 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗
16、,诊断,典型症状体征 发生急性左心衰竭的病因 胸片 血液动力血监测,鉴别诊断,急性心力衰竭,定义 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗,治疗,坐位，双腿下垂：减少静脉回流。 吸氧：高流量，加压（气体交换加速，对抗组织液向肺泡渗出） 吗啡：镇静；血管扩张。禁忌症：意识障碍，阻塞性呼吸疾病，低血压，脑外伤。 速尿静脉注射：利尿，也有扩张静脉。 血管扩张剂：硝普钠效果最好，特别是对急性瓣膜返流；硝酸甘油对心肌缺血引起的乳头肌功能不全。 正性肌力药：静脉用药。 洋地黄： 急性心梗？二尖瓣狭窄？ 氨茶碱：解除支气管痉挛，正性肌力，扩血管，利尿。 IABP 急诊外科手术、急诊血运重建,2012ESC急性心衰治疗流程（1）,
