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1、外 科 感 染surgical infection,温州医科大学附二院手显微外科 蒋良福,第一节 概论,感染 指病原体入侵机体引起的局部或者全身炎症反应 外科感染 组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染,分类,非特异性感染（Nospecific infection） 葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等 常见疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎 特异性感染（Specific infection） 破伤风、结核、念珠菌、气性坏疽等,特异性感染,此类感染的病菌各有特别的致病作用，其病理改变各有特点，较常见者 结核病的局部病变， 形成比较独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等 破伤风和气性坏疽都成急
2、性过程，但两者的病变完全不同 外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时，常为二重感染。有局部炎症，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞,按病程分类, 3周, 3周 2月, 2月,急性感染,亚急性感染,慢性感染,按发生情况分类,1、条件感染 (opportunistic infection) 2、二重感染 (superinfection) 3、医院内感染 (nosocomial infection),1、条件感染：条件感染致病菌多为平常的非致病性病菌或是致病力较弱的致病菌。当入侵的致病菌数量过多或是机体的抵抗力等下降时，非致病性病菌可变成致病菌而引发的感染 2、二重感染：多是在使用广谱抗生素治疗感染
3、的过程中原有的致病菌被抑制，而耐药的致病菌如金葡菌、白色念珠菌等大量繁殖，成为主要致病菌，形成二重感染 3、院内感染：指在病人在医院内获得的感染，其致病菌主要是条件致病菌,外科感染转归,外科感染处理,恰当的外科干预： 去除感染灶 通畅引流,关键,抗菌药物 合理应用,第二节 浅部组织细菌性感染,一、疖（furuncle),（一）病因和病理：疖（furuncle ）是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌致病。感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征。,（二）临床表现,14,面疖特别是鼻、上
4、唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重，死亡率很高。 不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或皮肤不洁且常受擦伤相关。,（三）预防： 注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。 （四）治疗： 早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流； 口服抗菌素。,二、痈（Carbuncle）,多个相邻毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性感染 金葡菌感染 中老年居多；部分病人原有糖尿病 局部
5、：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排出，中央塌陷如“火山口” 状 全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数,病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称“对口疔”和“搭背”）,痈,药物应用 先选青霉素类，根据药敏调整 局部处理 早期热敷，鱼石脂软膏外敷 出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，需要及时切开改善引流 在静脉麻醉下作“十”或“+ + ”形切口切开引流，深达筋膜，切断皮下纤维小梁，清除坏死组织，充分引流，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞，晚期植皮,三、急性蜂窝织炎,疏松结缔组织的急性感染 乙型溶血性链球菌 溶血素、透明质酸酶、链激酶 炎症病变扩展快 金黄色葡萄球菌
6、凝固酶 病变较为局限,临床表现,表浅蜂窝织炎： 红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死 深部蜂窝织炎： 局部不明显 全身症状明显,特殊类型,产气性皮下蜂窝织炎：厌氧菌感染为主 进展快，皮下捻发音，破溃后可有臭味 新生儿皮下坏疽：金葡菌感染为主 起病急、发展快，极易引起皮下组织广泛坏死 口底、颌下蜂窝织炎：源于口腔或面部感染 波及咽喉，导致喉头水肿，阻碍通气,鉴别诊断,新生儿皮下坏疽与硬皮病 后者无红、无发热 颌下急性蜂窝织炎与急性咽峡炎 后者颌下肿胀轻，口咽内红肿明显 气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽 后者产气荚膜梭菌引起的肌肉坏死，脓液涂片后细菌培养,治疗,全身
7、及局部早期治疗同一般原则。患部休息、早期热敷理疗；抗菌素治疗 严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开 口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开 对有捻发音者要早期切开,四、丹毒（erysipelas),（一）病因病理：致病菌为乙型溶血型链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。 （二）临床表现：好发于面部和下肢， 局部片状红疹， 颜色鲜红，中间较淡， 边缘清楚、略隆起，指压可退色，红 肿区皮肤可有张力性水疱，引流区域 淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发 热等全身症状。足癣和丝虫病可引起 下肢丹毒反复发作。,27,治疗,休息、抬高患肢。 50%硫酸镁湿热敷。 静脉应用抗菌素，青霉素、先锋
8、类。 下肢丹毒有足癣者应同时治疗。,28,五、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎,乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等侵入淋巴流所致,临床表现： 急性淋巴结炎，淋巴结肿大、疼痛、肿块、脓肿 急性淋巴管炎，浅部红丝线条、深部条形触痛区 治疗： 治疗原发感染病变 全身抗炎 淋巴结化脓形成脓肿时切开引流,第三节 手部急性化脓性细菌感染,常见感染 甲沟炎 脓性指头炎 掌深间隙感染 滑囊炎 致病菌：金黄色葡萄球菌,手部急性化脓性感染, 手的解剖特点 掌面表皮厚、角化明显 掌面皮下致密纤维组织索 掌面皮下致密而背面皮下松弛 手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧烈 腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延,一、甲沟炎,甲沟
9、及其周围组织的化脓性细菌感染 临床表现：甲沟红肿热痛，可蔓延至对侧形成半环形脓肿 处理 抬高患肢、理疗、抗生素 切开引流，部分或全部拔甲,脓性指头炎,末节指腹脓肿 临床表现： 肿痛 剧烈跳痛 疼痛减轻 -神经麻痹 组织坏死 处理 抬高患肢、抗生素 侧方纵行切开：出现跳痛 切断纤维隔 开放引流,病因：手掌或手指掌面深部刺伤+金葡菌感染 解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘与挠侧滑液囊相通。食指、中指及无名指的腱鞘感染则局限于各自的腱鞘内不易蔓延到滑液囊，但有时可扩散到手掌深部间隙,三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎,34,化脓性腱鞘炎,刺伤或割伤 Kan
10、avel四联症 压痛 被动牵拉痛 手指屈曲位指体腊肠样肿胀 链球菌，金葡菌 革兰氏阴性细菌占 20%,36,尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由小指和拇指腱鞘炎引起。 桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处。 尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及环指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛。,化脓性滑囊炎,37,切开引流减压，可在肿胀腱鞘的远端与近端各作一纵形小切口，分别插入一根细塑料管作对口引流，切口应当避开手指、掌的横纹。从一根细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持续引流，伤口覆以湿敷料。 桡侧滑液囊
11、感染时在拇指近节侧面以及大鱼际掌面各作约1 cm 的切口，尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面各作两个小切口，排出脓液后，用两根细塑料管分别插入腱鞘与滑囊，术后的引流与灌洗方法同前所述。病人痛苦小，疗效比较满意,治 疗,化脓性腱鞘炎和滑囊炎的切口线,三、掌深间隙急性细菌性感染,鱼际间隙 掌中间隙,手掌深部间隙感染,病因：掌深间隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺伤而引发。致病菌多为金黄葡萄球菌。,39,临床症状,掌中间隙感染时，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同时手背部明显肿胀，压痛明显。中指、环指和小指呈半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛 鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和虎口处肿胀
12、并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌 常伴有全身症状，高热，白细胞计数明显增高,40,治疗 早期：非手术治疗，全身应用抗生素，局部制动休息，理疗和外敷中药等,手术：切开引流，术中注意勿损伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌的返支，排脓后置橡皮片引流，手固定在功能位置，术后抬高患肢,41,第四节 全身性外科感染,脓毒症（sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎症反应（infection+SIRS）, 体温、循环、呼吸有明显的改变者 , 用以区别一般非侵入性的局部感染 菌血症(bacteremia) ： 细菌进入血液循环，血细菌培养阳性,全身炎性反应综合症（SIRS） ：是机体失去控制的过
13、度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放 SIRS诊断：至少符合以下两项者 体温 38或 90次/分 呼吸 20次/分或PaCO2 12000/mm3或 4000/mm3,病因,机体抗感染能力低 病菌数量多、毒力强 静脉导管感染 肠源性感染,全身性外科感染, 全身性感染的常见致病菌 革兰染色阴性杆菌（G -） 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、 克雷伯菌、肠杆菌 内毒素 低温、低白细胞、低血压 革兰染色阳性杆菌（G +） 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌,全身性外科感染, 全身性感染的常见致病菌 无芽孢厌氧菌 混合感染 真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新
14、型隐球菌,外科感染（病原菌）,光镜下的金葡菌,电镜下的金葡菌,外科感染（病原菌）,革兰氏染色下的链球菌,外科感染（病原菌）,大肠杆菌主要寄生于大肠内，约占肠道菌中的1%。 是一种两端钝圆、能运动、无芽孢的革兰氏阴性短杆菌。,脓毒症的临床表现,起病急、发展快、高热4041 头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差） 呼吸困难，脉搏细速 肝脾肿大，黄疸，皮下淤血 代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿 白细胞计数，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒 血细菌培养阳性 出现感染性休克,50,51,革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌脓毒症的鉴别,51,52,诊 断,根据临床表现作出初步诊断 根
15、据原发感染的部位、脓液的性质，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果，判断为哪一类细菌引起的脓毒症。 血培养（多次、最好在发生寒战、发热时）、脓液培养药敏试验,治 疗,原发感染灶的处理：治疗的关键，要尽早、彻底充分引流。静脉导管感染和肠源性感染的防治 抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合 用药。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗 生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物,53,支持治疗：输血、输液等，提高机体抵抗力 对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡 紊乱等 脏器功能支持治疗,54,第五节 有芽胞厌氧菌感染,55,56,一、破伤风 (tetanus),破伤风 由破伤风梭菌外毒素
16、引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性感染。无论平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达20一40，如能及时妥善处理死亡率可降低至10。,病因 主要致病菌是破伤风梭菌,57,外 伤 缺氧环境,破伤风梭菌的特点： G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件缺氧环境,发病机理,58,潜伏期：通常是7 天左右，个别病人可在伤后12日就发病。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高。 前驱期：前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等前驱症状，一般持续1224小时。,59,临床表现,症状期： 典型的肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。病程一般34周。,60,颈、背、腹、四肢肌,“苦笑”面容,61,特点： 每次发作持续数秒至数分。
