骨科教学课件：骨折概论

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1、骨折概论,温州医科大学附二院骨科 杨雷,内 容,第一节：骨折的定义、成因、分类及 骨折段的移位 第二节：骨折的临床表现与影像学检查 第三节：骨折的并发病 第四节：骨折的愈合过程 第五节：影响骨折愈合的因素,第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,一、定义：骨的完整性和连续性中断。骨 骺的损伤亦称骨折。 二、成因：1、直接暴力 2、间接暴力 3、肌肉收缩力 4、疲劳性损伤 5、骨病所致的病理性骨折,三、分类 (一) 根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类 1、闭合性骨折：骨折处的皮肤粘膜完 整，骨折端不与外界相通。 2、开放性骨折：骨折处的皮肤或粘膜 破裂，骨折端与外界相通。,(二)根据骨折的程

2、度分类 1、不完全性骨折 裂纹骨折 青枝骨折 2、完全性骨折,(三)根据骨折的形态分类 1、横形骨折 2、斜形骨折 3、螺旋形骨折 4、粉碎性骨折 5、嵌插骨折 6、压缩性骨折 7、凹陷性骨折 8、骨骺分离,(四)根据骨折端的稳定程度分类 1、稳定性骨折 2、不稳定性骨折 (五)按骨折的时间分类 (六)按骨折的部位分类,(七)特殊部位骨折的特殊分类 某些特殊部位的骨折在临床上须根据其骨折的特点，对预后的估计及治疗方式的选择等进行特殊的分类，如Garden氏分类等。,四、骨折段的移位,(一) 骨折段移位的方式 1、成角移位 2、侧方移位 3、短缩移位 4、分离移位 5、旋转移位,(二)骨折段移位

3、的成因 1、外力的程度与方向 2、肌肉的牵拉 3、骨折远端重力的作用 4、不恰当的搬运和治疗,第二节 骨折的临床表现与 影像学检查,一、临床表现 (一) 全身表现 1、休克：多见于多发骨折，骨盆骨折 及严重的开放性骨折 2、发热：正常或轻度升高,(二) 局部表现 1、骨折的一般表现 疼痛 肿胀 功能障碍,二、影像学检查,(一) X线检查 (二) CT检查 (三) MRI检查 (四) “B”超检查,第三节 骨折的并发症,一、早期并发症 (一) 休克：主要由严重创伤，大出血 及器官损伤所致。 （参见第五章外科休克）,(二) 脂肪栓塞综合症 1、机理 机械学说 化学毒素学说,2、临床表现 暴发型：伤

4、后短期清醒，很快发热昏迷、 谵妄，手足搐动，并于13天 内死亡。 完全型：(典型症候群)伤后1224小时神 清，以后体温突然升高，脉快， 出现呼吸系统症状和脑症状， 皮肤出血瘢，严重者呼吸骤停。 不完全型：无典型症状或无症状，可突 然变成暴发型或完全型。,3、诊断 主要指标 a. 皮下出血 b. 呼吸系统症状 c. 脑症状 次要标准 a. 动脉氧分压降低，小于8.0kpa (60mmHg) b. 血红蛋白下降，10g以下, 参考标准 a. 脉快 b. 高热 c. 少尿及尿中出现脂肪滴 d. 血小板减少 e. 血沉增快 f. 血脂肪酶上升 g. 血中游离脂肪,确诊：1项主要指标+2项次要指标 2

5、项主要指标 隐性：无主要指标 1项主要指标+4项参考指标,4、治疗 呼吸支持 保护脑部 药物,(三)重要内脏器官损伤 1、肝脾破裂 2、肺损伤 3、膀胱尿道损伤 4、直肠损伤,(四) 重要周围组织损伤 1、重要血管损伤 2、周围神经损伤 3、脊髓损伤,(五) 骨筋膜室综合征 定义：骨筋膜室内容物增加，压力增高， 导致室内肌肉，神经急性缺血而产 生的一系列症候群。 1、病因 肢体挤压伤 肢体血管损伤 肢体骨折内出血 石膏或夹板固定不当,2、好发部位 前臂 小腿 手部,4、病理改变 肌肉完全性缺血4小时发生不可逆坏死 神经完全性缺血30分钟可出现功能障碍， 缺血6小时后恢复血供可部分恢复功能， 缺

6、血1224小时神经功能永久性丧失。,5、临床表现 症状 a. 疼痛 b. 活动障碍 c. 麻木, 体征 a. 肿胀 b. 压痛 c. 肌肉被动牵拉痛 d. 末端苍白 e. 无脉或动脉活动减弱 f. 感觉障碍,6、诊断 a. 外伤史 b. 局部肿胀明显、压力增高、压痛明显 c. 肌肉活动障碍 d. 肌肉被动牵拉痛 e. 神经功能障碍 f. 测压大于1.5kpa为压力增高，大于 4.0kpa为 ，有手术之称 具备上述b.c.d三项即可确诊,7、治疗 因其后果严重强调一个“早”字 非手术治疗 a. 抬高患肢 b. 制动 c. 脱水（甘露醇）, 手术治疗 根据有以下体征者应行减压术 a. 肢体明显肿胀

7、与疼痛 b. 骨筋膜室张力大，压痛剧烈 c. 被动牵拉痛阳性 d. 测压大于4.0kpa,(六) 挤压综合征 定义：肌肉受到压榨或长时间压迫，致肌 肉坏死并引起高血钾、急性肾衰的 综合征 1、病理生理 2、临床表现 休克 肌红蛋白尿 酸中毒 高血钾症,2、诊断 伤后24小时内发生无尿或尿量少于每小时17ml，出现肌红蛋白尿即可诊断。,3、治疗 全身治疗：主要针对急性肾衰的治疗， 详见第六章第二节急性肾衰 竭。 局部治疗 a. 骨筋膜室综合征，详见前述 b. 非骨筋膜室应行筋膜广泛切开术 c. 截肢术,二、晚期并发症 ( 一) 坠积性肺炎 ( 二) 褥疮 ( 三) 下肢深静脉血栓形成 ( 四)

8、感染 ( 五) 损伤性骨化 ( 六) 创伤性关节炎 ( 七) 关节僵硬 ( 八) 急性骨萎缩 ( 九) 缺血性坏死 ( 十) 缺血性肌挛缩,第四节 骨折的愈合过程,骨折的愈合过程是一个复杂的过程，是连续进行的。 一、管状骨的愈合（II期愈合） 1、血肿机化演进期 2、原始骨痂形成期 3、骨痂改造塑型期,二、牢固内固定中的管状骨的愈合 (I期愈合) 特点： X线片上无骨痂 骨折端内间隙极小 新生骨单位可由一个骨折端 直接进入另一个骨折端,(三) 松质骨愈合 特点： 结构不同 a. 骨小梁细 b. 间隙较大 c. 血运丰富 d. 无骨膜或骨膜薄，成骨能力差 骨小梁的直接 发生直接愈合 不够坚固，易

9、发生压缩变形，不 宜过早负重,第五节 影响骨折愈合的因素,一、全身因素 1、年龄 2、健康状况,二、局部因素 1、骨折的类型与数量 2、骨折局部的血供 3、软组织的损伤程度 4、软组织嵌入 5、感染,三、药物 消炎痛 四环素族 激素 抗凝药,四、治疗方法不当 1、反复多次手法复位 2、手术时剥离过广泛 3、骨缺损 4、固定不坚强 5、牵引重量过大 6、不恰当的功能训练,第六节 骨折的急救,1、抢救休克 2、包扎伤口 3、妥善处理 a. 避免加重损伤 b. 减轻痛苦 c. 便于运送 4、迅速转运,第七节 治疗骨折的原则,一、复位 二、固定 三、功能训练,一、复位 （一） 复位标准、骨折的复位 1

10、、解剖复位 2、功能复位 （二）复位方法 1、手法复位,2、切开复位 (1) 切开复位的手术指征 a. 骨折端之间有软组织的嵌夹，手法复 位失败 b. 关节内骨折，手法复位对位对线不良 c. 手法复位未能达到功能复位 d. 骨折并有血管、神经损伤 e. 多处骨折,(2) 切开复位的优点 a. 复位良好 b. 可行有效固定 c. 便于早期活动 (3) 切开复位缺点 a. 骨折端血运损失较大，可影响骨折愈合 b. 增加软组织损伤，有感染的危险 c. 内固定器材有时可能产生电离,二、骨折的固定,(一) 外固定 1、小夹板固定 2、石膏绷带固定 (1) 石膏固定的优点 a. 可塑型 b. 固定可靠 c

11、. 维持时间长,(2) 石膏固定的缺点 a . 无弹性，不能调节松紧 b. 固定范围大，可引起关节僵硬,(3) 石膏绷带固定的注意事项 a. 固定后应注意抬高患肢 b. 操作时应注意以手掌作支撑，不可用手指顶 压石膏 c. 石膏未凝固定注意不要改变肢体位置 d. 石膏包扎完成后应注明固定日期及骨折情况 e. 石膏固定后应注意观察远端皮肤，甲床的颜 色、温度、动脉搏动、感觉及运动等。 f. 肌肉肿胀消退后易出现石膏松动，应注意及 时更换石膏。 g. 石膏固定期间应注意教会病人做肌肉等长收 缩运动。,3、外展支架固定 4、持续牵引 5、外固定器固定 (二) 内固定 三、功能锻炼 1、早期锻炼 2、

12、中期锻炼 3、晚期锻炼,第八节 开放骨折的处理,一、开放性骨折分度 度：骨折端由内向外刺破皮肤，软组织 损伤轻，污染轻微 度：皮肤割裂或压碎，软组织中段损伤， 中度污染 度：软组织严重性裂伤，损伤严重，常 合并血管、神经损伤,二、开放性骨折处理原则 1、充分的清创 2、有效的稳定骨折端 3、闭合伤口消灭创面 4、合理使用抗生素,(一)充分清创 充分清创是治疗开放性骨折的关键 1、清创时间 越早越好，6-8小时内清创，绝大多数创口可良好愈合，12小时以上，清创伤口感染率明显增加，24小时以上原则上不能I期闭合伤口。,2、清创要点 (1) 清洗创面 (2) 切除到缘皮肤12mm，切除失活的皮下组织

13、，筋膜及肌肉，尽量保留肌腱及神经、血管等。 (3) 关节囊、关节韧带应尽可能保留，如污染十分严重，亦应切除。 (4) 尽可能保留外骨膜 (5) 尽可能保证骨的完整性 (6) 再次清创,3、组织修复 (1) 骨折固定 a.内固定 b. 外固定支架 (2) 重要软组织的修复 (3) 创口引流,4、闭合创口 (1) 直接缝合创口 (2) 减张缝合或植皮术闭合创口 (3) 延长闭合创口 (4) 皮瓣移植 5、术后联合应用广谱抗生素及注射破 伤风抗毒素。,第九节 开放性关节损伤处理原则,定义：关节部皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通。 度：锐器刺破伤，创口小，关节软骨及 骨髂无损伤。 度：软组织损伤广泛，关节软骨和骨骼 部分破坏，创口内有异物。 度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨 及骨骼损伤严重，创口内有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤等。,第十节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理,一、骨延迟愈合： 骨折经过治疗，超过一般愈合所用的时间，断端仍未出现骨连接。 X线片显示：骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍清晰，但无骨硬化表现。 二、骨折不愈合： 骨折经过治疗，超过一般愈合所用时间，经延长治疗时间后仍达不到骨性愈合。,X线片示：骨折线清晰，断端比大硬化或出现骨萎缩。局部仍有反常活动称骨折不愈合或骨不连接。 三、骨折畸形愈合 骨折在非功能位上愈合称畸形愈合。,谢谢！,