儿科学教学课件：儿童液体平衡的特点和液体疗法

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1、小儿液体疗法Infantile Fluid Therapy,温州医学院附属育英儿童医院消化科 徐 彰,水是生命之源 体液-容量、渗透压、酸碱度及各种溶质的浓度,一、小儿体液平衡的特点 二、水电解质酸碱平衡失调 三、液体疗法常用的溶液 四、液体疗法,（一）体液的总量和分布 （二）体液电解质的组成 （三）水代谢特点,一、小儿体液平衡的特点,体液量随着年龄增长而减少 间质液量减少 血浆、细胞内液量相对比较稳定,（一）体液的总量和分布,体液 细胞内液 细胞外液 血浆 间质液,不同年龄的体液分布（占体重的） 新生儿1岁214岁 成人 总量78 70 65 5560 35 40 40 4045 43 30

2、 25 1520 6 5 5 5 37 25 20 1015,一、小儿体液平衡的特点,一、小儿体液平衡的特点,一、小儿体液平衡的特点,一、小儿体液平衡的特点,（二）体液中电解质组成,与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低。,一、小儿体液平衡的特点,一、小儿体液平衡的特点,（三）水代谢的特点,水的需要量大 水交换率大：尿液，不显性失水，大便，汗液 体液调节功能不成熟,一、小儿体液平衡的特点,生长发育快 细胞组织增长 新陈代谢旺盛 摄入量相对多 体表面积大 呼吸频率快 活动量大,不显性失水增多交换率高 缺水耐受差,肾浓缩稀释功能不完善 肾小管重吸收功能未完善 肾脏排

3、酸、排钠、产氨能力差,一、小儿体液平衡的特点,一、小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的调节,水的交换：细胞膜 毛细血管壁 细胞内外（跨膜）渗透压（晶体） 血管内外 胶体渗透压+流体静压 Na+保持细胞外液容量的主要溶质 K+ 保持细胞内液容量的主要溶质 血浆蛋白是维持血浆容量的主要溶质,一、小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的调节,水、Na+平衡的调节 体内水和电解质出入平衡的调节 出: 皮肤、呼吸水分 汗、尿、粪水、电解质 入：饮食；代谢食物或机体糖、蛋白质、 脂肪产生的水 肾是调节体液平衡的重要器官,一、小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的调节,水、Na+平衡的调节 体液渗透压平衡的调节 渴感:

4、 下视丘渴觉中枢 渗透压改变12%，容量减少10% ADH及肾的调节 ADH视丘的视上核合成 渗透压改变12%，容量减少8%,一、小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的调节,水、Na+平衡的调节 体液容量及Na+平衡的调节 细胞内液容量的调节体液渗透压 细胞外液容量改变钠及阴离子含量 肾是调节Na+及细胞外液容量平衡的主要器官 控制肾Na+排出的内分泌有二 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 心钠素,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引 起的体液总量尤其细胞外液量的减 少，伴有电解质的丢失。 （）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量 （）脱水性质：指现存体液渗透压的改变

5、。,Dehydration,Degree of dehydration,Types of dehydration,轻度脱水 失 水 量 占体重5 精神 稍差 皮 肤 弹性尚可 稍干燥 前囟眼窝 稍有凹陷 眼泪 有 口腔粘膜 略干 周围循环 正常 尿量 稍减少,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,中度脱水 失 水 量 占体重5-10 精神 萎靡或烦躁不安 皮 肤 苍白、干燥，弹性较差 前囟眼窝 明显凹陷 眼泪 少 口腔粘膜 干燥 周围循环 四肢稍凉 尿量 明显减少,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,重度脱水 失 水 量 占体重

6、10 精神 极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷 皮 肤 发灰、干燥有花纹，弹性极差 前囟眼窝 深凹陷，两眼凝视 眼泪 无 口腔粘膜 极干燥 周围循环 周围循环差，四肢厥冷 尿量 极少或无尿,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失 水 量 体重的3-5% 体重的5-10% 体重的10%以上 精神 稍差,略有 萎靡或烦躁 极度萎靡,表情 烦躁不安 不安 淡漠,昏睡昏迷 皮肤 稍干燥,弹 苍白,干燥, 发灰或花纹,干 性尚正常 弹性较差 燥,弹性极差 前囟眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深凹,两眼凝视 眼泪 哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪 口唇粘膜

7、稍干燥 干燥 极度干燥 周围循环 尚好 四肢稍冷 周围循环衰竭、四肢厥冷 尿量 稍减少 明显减少 极少或无尿,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,等渗性脱水 (失钠=失水） 低渗性脱水 (失钠失水） 高渗性脱水 (失钠失水）,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水性质,Isotonic,Hypotonic,Hypertonic,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠 血钠浓度 130-150mmol/L 150mmol/L 体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液 病史特点 呕吐,腹泻,胃

8、营养不良伴慢性 伴有高热,不显性失水、 肠引流,肠瘘, 腹泻,水进入多, 出汗多而给水少,钠盐 短时期饥饿 长期限盐,烧伤 进入多,尿崩症,脱水剂 临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜 痛,嗜睡,抽搐， 干燥,烦渴,高热,烦躁 昏迷 不安,肌张力高,惊厥 发 生 率 最多见 次之 少见,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水性质,（二）电解质紊乱,病因： 钾入量不足 经消化道失钾过多 经肾排钾过多 细胞内外分布异常,血清钾3.5mmol/L,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,Hypokalemia,临床表现,

9、神经肌肉系统： 心血管系统： 肾脏：,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,心肌兴奋性增高，心律失常，心室扑动或颤动、心跳骤停； 偶可发生房室传导阻滞；第一心音低钝、心脏扩大、心动过速、心衰等。 心电图显示ST段降低，T波压低、平坦、双相、倒置，出现U波，P-R间期和Q-T间期延长,尿浓缩功能差，尿量多 肾小管排钾减少，泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，发生低钾低氯性碱中毒伴有反常性酸性尿,兴奋性降低，骨骼肌无力，腱反射迟钝或消失，严重时肌肉弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食 能口服者尽量口服补充钾，如

10、氯化钾0.20.3g/kg.d分3次口服 不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10氯化钾23ml/kg.d，浓度0.2% 0.3%，忌静推（轻度：KCl 3-4mmol/Kg （ 10 %KCl 2.2-3ml/kg） 重度：KCl 4-6mmol/Kg（10% KCl 3-4.5ml/kg）浓度0.3%，静脉给药速度每小时0.3mmol/kg ） 应见尿补钾，或6小时内解过小便即可补钾，总量滴入时间不应小于小时 一般补钾4-6天,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症治疗,血清钾5.5mmol/L,病因： 钾入量过多 肾排钾减少 钾分布异常,高钾血症,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（二）电解质

11、紊乱,Hyperkaiemia,临床表现,神经肌肉系统：兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重时弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹 心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停止。心电图显示T波高尖呈帐篷状； 血钾达78mmolL时，P波扁平或消失，P-R间期延长，QRS波增宽，R波振幅降低，S波加深，S-T段压低； 血钾10mmolL时，增宽的QRS波与T波融合成正弦样波形，出现各种紊乱的心电图 消化系统：恶心、呕吐、腹痛,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,高钾血症,治疗,1、积极治疗原发病。 2、防止钾进入过多。 3、紧急治疗：血清钾6.5mmolL

12、或有心电图异常者 应迅速采取以下措施：,10葡萄糖酸钙0.51ml/kg 有效后应用10葡萄糖酸钙1020ml静脉滴注。 5碳酸氢钠35ml/kg静滴（最多不超过100ml）。 20%葡萄糖2g/kg（溶液）加胰岛素（每4g糖加1U） 在3060分钟静滴。 排钾利尿剂。 透析疗法。,高钾血症,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（三）酸碱平衡紊乱,正常人体液的pH在7.357.45 PH=-Log H+ =6.1 Log HCO3-/H2CO3 =7.357.45 正常HCO3/H2CO3的比例为201,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,呼吸性酸中毒： 呼吸性碱中毒： 代谢

13、性酸中毒： 代谢性碱中毒：,混合型酸碱平衡紊乱：同时合并两种以上单纯酸碱平衡紊乱,当肺呼吸功能障碍使CO排出过少 而使血浆中H2CO3的量原发性增加 所引起的酸碱平衡紊乱 当肺呼吸功能障碍使CO排出过多 而使血浆中H2CO3的量原发性减少 所引起的酸碱平衡紊乱 因代谢紊乱使血浆中HCO3的量 原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱 因代谢紊乱使血浆中HCO3的量 原发性增加而引起的酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,Respiratory acidosis,Respiratory alkalosis,Metabolic acidosis,Metabolic alk

14、alosis,代偿性：出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节使HCO3-/H2CO3维持20/1，pH维持在正常范围 失代偿性：出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节，HCO3-/H2CO3不能维持20/1 ，pH低于或高于正常范围,血气分析正常指标 pH HCO3 PaCO2 BE CO2CP 7.357.45 2227 3545 3 18-27 mmol/L mmHg mmol/L,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,代碱预计代偿公式 PaCO2=0.9HCO318.45 实测PaCO2在上述范围内 代碱 大于上限代碱呼酸 小于下限代碱呼碱,代酸预计代偿公式 PaCO2=1

15、.5HCO382 实测PaCO2在上述范围内 代酸 大于上限代酸呼酸 小于下限代酸呼碱,急性呼酸HCO3-30mmol/L急性呼酸代碱 HCO3- 22mmol/L急性呼酸代酸,慢性呼酸预计代偿公式 HCO3=0.35PaCO2105.58 实测HCO3在上述范围内 慢性呼酸 大于上限慢性呼酸代碱 小于下限慢性呼酸代酸 或未代偿性呼酸,急性呼碱预计代偿公式HCO3=0.2PaCO2162.5慢性呼碱预计代偿公式HCO3=0.5PaCO2 42.5实测HCO3-在上述范围内 急性呼碱小于下限急性呼碱代酸大于上限急性呼碱代碱 或未代偿性呼碱,混合性酸碱紊乱的判断,代谢性酸中毒,病因：,正常AG型代谢性酸中毒（失碱性） 碱性物质丢失 酸性物质摄入过多 静脉输入过多不含 HCO3-的含钠液 高AG型代谢性酸中毒（获得性） 产酸过多 排酸障碍 摄入酸过多,AG=Na+（ClHCO3） 正常124mmol/L,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,分度 轻度： HCO3- 1318mmol/L 中度： HCO3- 913mmol/L 重度： HCO3- 9mmol/L,血气分析结果： pH ：正常或下降 HCO3：