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1、耳鼻咽喉-头颈外科学Otolaryngology-head & neck surgery,咽 科 学 (2) Pharygology 授课者 廖志苏,本次讲课主要内容,鼻咽纤维血管瘤 鼻咽癌的诊断与鉴别诊断 颈部肿块的诊断与鉴别诊断 OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）,咽 的 分 段 解 剖,咽 部 肿 瘤,鼻咽：鼻咽癌、鼻咽血管纤维瘤 口咽：多为良性（乳头状瘤、纤维瘤、 血管瘤、混合瘤等） 喉咽：梨状窝、环后区、喉咽后壁等处的恶性肿瘤。常累及喉部，或喉部CA累及喉咽腔。（详见喉肿瘤章节）,鼻腔鼻咽侧壁,蝶窦,额窦,鼻咽顶壁,圆枕,咽鼓管咽口,蝶鞍及鞍内脑垂体,鼻 咽 的 解 剖 范
2、 围,鼻咽血管纤维瘤P154,Angiofibroma of Nasopharynx,概 念,鼻咽部较常见肿瘤 又名：男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤 发病情况：男性，岁 病因：不明,病 理,起源：枕骨底蝶骨体翼突内侧的骨膜 组成：胶原纤维成纤维细胞薄壁血管 特点： 易出血，出血后难自止 具扩张侵袭力,临 床 表 现,出血：长期反复大量，贫血明显 鼻塞：一侧-双侧，嗅觉差 压迫症：咽鼓管耳症状 眼眶突眼，视力下降 翼腭窝面颊部隆起 颅内头痛颅麻痹,检 查,检查肿瘤：红色、表面光滑、分叶或单 个圆形新生物。两种检查方法： 自前鼻孔检查：普通鼻镜、纤维或电子鼻咽镜、 鼻内窥镜 自后鼻孔检查：间接鼻咽
3、镜。 触诊：慎用,轻柔！更不作活检，以免大出血 影像学： 、了解肿瘤范围、基底大小 了解肿瘤血供，并可作术前栓塞。,鼻咽纤维血管瘤 电子鼻咽镜下所见,诊 断,主要依据： 症状检查 年龄和性别特征 鉴别： 后鼻息肉 鼻咽部脊索瘤 鼻咽部恶性肿瘤 最后确诊：术后病检,治 疗,手术是唯一途径 进路：硬腭、硬腭颊侧、颅颌联合 改进：为减少出血和复发 术前下栓塞 术中控制性低血压麻醉 鼻内镜下手术，体现外科手术的微创原则,鼻咽癌P155Carcinoma of Nasopharynx（nasopharyngeal carcinoma）,发 病 情 况,我国为高发区。 首推粤、桂、湘、闽四地 性别：男性远
4、远高于女性 年龄：可发生于任何年龄段， 但高发年龄40-60岁,NPC 的 病 因,遗传：种族及家族聚集倾向 亚洲为主，80%的患者在两广、湘和闽。华裔人群研究：第一代发病率是当地人群的30倍，第二代发病率是当地人群的15倍.并有一家多人患鼻咽癌. EBV：血清中EB病毒抗体 活检组织中DNA特异病毒mRNA 环境因素：微量元素镍、亚硝胺、维生素A缺 乏、性激素失调等,NPC 病 理,部位: 好发于咽隐窝及顶壁 外观: 结节型, 溃疡型, 粘膜下型 98%为鳞状细胞癌低分化。 其它少见：高分化、未分化鳞癌，泡状 核细胞癌、腺癌,临床表现,特点：隐蔽、缺乏特征性、牵涉多学科 具体五点： 鼻症状：
5、回抽血涕、鼻塞，由单到双。 耳症状：分泌性中耳炎样 颈淋巴结肿：硬、无痛、活动差 脑神经症：V、VIIV、III、IIIX、X、XII 远处转移：多为晚期，肺肝骨等。,鼻 咽 与 颅 底 的 关 系,NPC 的 检 查,鼻咽部检： 部位：鼻咽顶壁、咽隐窝处 方法：间接、电子或纤维鼻咽镜、鼻内镜 颈部触诊 影像学检：CT、MRI EB病毒血清学检查：VCA-IgA，NA-IgA,电子鼻咽镜检查,鼻咽顶后壁新生物（左侧）,咽隐窝新生物 （右侧）,右侧鼻咽隐窝消失， 软组织块突向鼻咽腔,右顶壁软组织肿块 突向鼻咽腔,NPC的诊断,详细病史询问（有无上述五大症状） 耳鼻咽喉常规检及特殊检。 最后确诊有
6、赖于活检。 注意鉴别诊断（LYTB、HL）及各科就诊时的误诊,NPC 的 治 疗,首选放射治疗 常使用60CO、直线加速器 联合治疗应用于以下情况： 放疗三个月鼻咽部肿块仍未消失或复发：光辐射或手术 放疗后颈部转移灶仍未消失：手术 也可应用同步放化疗,请接着听,颈 部 肿 块 P377,概念：一种临床症状，原因复杂，涉及内、外、口腔、耳鼻咽喉等科，应注意鉴别，以免误诊。 三个7的规律：7天炎症 7月肿瘤 7年先天性肿块 四个80%：80%肿瘤，其中80%恶性，恶性中80%淋巴结转移，原发癌中80%来自锁骨上。 常见颈部肿块的分类：见下图,舌甲囊肿及瘘管 先天性 鳃裂囊肿及瘘管 颈部囊状水囊 特
7、异 TB 炎性 非特异 急慢性淋巴结炎 后天性 常见 甲状腺腺瘤、腮腺混合瘤 良 新生物 其次 神经纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤、纤维瘤 头颈部：鼻咽、下咽、甲状腺及喉癌； 转移性 扁桃体、鼻腔鼻窦恶性肿瘤； 颌面口腔恶性肿瘤：舌、口底、软腭； 恶 胸腹腔：经胸导管 原发灶不明的转移性恶性肿瘤 原发性 恶性淋巴瘤：HL、NHL 神经源性恶性肿瘤：NF肉瘤、NF瘤恶变,颈部肿瘤的诊断与鉴别诊断 定性：时间、肿块大小、质地、边界、活动、压痛等 找原发灶（如果是恶性肿瘤颈部转移）： 病史 肿瘤位置：颈上2/3鼻、咽、喉、舌 颈下1/3甲状腺、胸、腹腔 一般检查：一般鼻、咽喉检查。 辅助检查：内镜（鼻、鼻咽
8、、喉、食管、胃）、超声、影像、血清、I131 活检：最后的确诊依据,先天性甲状舌管囊肿及瘘管P388,定义：胚胎期甲状舌管未退化或未完全退化而形成。 表现；颈前部一肿块，随吞咽活动。瘘管触及条索状物，挤压有分泌物。囊肿囊性感,诊断与鉴别诊断,诊断： 根据症状及检查 注入美蓝 B超 肿块穿刺 鉴别诊断： 皮样囊肿 颏下淋巴结炎 异位甲状腺,鳃裂囊肿及瘘管P421,概念：胚胎时鳃裂发育异常引起 分类： 第一：下颌角后外耳道、耳廓、乳突 第二：胸锁乳突肌下1/3扁桃体窝 第三：胸锁乳突肌下端前缘近中线梨状窝,鳃裂囊肿及瘘管,表现： 瘘管局部红肿痛，挤压有脓及臭气 周围皮肤湿疹样变，触诊时自外 瘘口处
9、有条索状物通向上方。 囊肿者可有波动感，边缘清楚。 感染时疼痛、发热、颈淋巴结肿 治疗： 彻底切除瘘管和囊肿，以防复发。 有感染时应先控制感染,炎性颈部淋巴结肿大P390,病因：鼻、咽、喉、口腔炎症 症状： 急性：起病快，伴发热。红肿热痛，抗炎治疗肿块消退 慢性：病程长，症状轻，淋巴结小，无压痛，活动。,颈淋巴结结核,临床特点： 病程长，病情轻，淋巴结呈串珠样，质中等，可活动，无压痛。 重者呈团块状干酪样坏死破溃瘘管。 实验室：OT、 DNA、PCR,爱滋病性颈淋巴结肿大(AIDS)acquired immunodeficiency syndrome,定义：由人类免疫缺陷病毒（HIV）侵犯颈淋
10、巴结所致。 临床特点： 病程长，淋巴结逐渐增大。伴有腹股沟多处淋巴结肿大。发热、消瘦、乏力、WBC减少等症。 口、咽喉、耳、鼻Kaposi肉瘤重要诊断依据 免疫学检：1、HIV检测（2月后）；2、免疫缺陷指标：CD4+T细胞减少200/mm3 穿刺活检可协助诊断,甲状腺瘤,多见于女性，生长缓慢。 肿块位于颈前部，质中等,涎腺混合瘤,多见于腮腺，生长慢 无明显症状 位置深，光滑，质中等，推之可动,颈动脉体瘤P393,起源于颈动脉体、颈动脉分叉处 肿瘤小时症状不明显 侵犯迷走N、舌下N声带运动障碍，伸舌偏斜。 检查：肿瘤可随动脉移动，有搏动感。 CT、B超、DSA 恶性淋巴瘤,发生于淋巴网状组织的
11、肿瘤 可分为NHL、HL,诊断,详细询问病史 临床检查 影像学检查 病理学检查 穿刺活检法 切开活检法,转移性恶肿瘤,鼻咽癌 扁桃体癌 喉癌 甲状腺癌 鼻腔鼻窦癌 颌面及口腔癌 肺癌、食道癌,治疗,1、鼻咽癌颈部淋巴结转移，放疗 2、喉癌淋巴结转移，颈清扫术。 3、恶性淋巴瘤 放疗和化疗结合治疗,Lets have a rest!,神 奇 的 九 寨,阻塞性睡眠呼吸暂停 低通气综合征 P161 OSAHS, obstructive sleep apnea-hypoapnea syndrome P161,OSAHS,定义：上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足,伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生
12、血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。 睡眠呼吸障碍基本概念： 呼吸暂停:成人夜间睡眠中呼吸暂停 10秒/次 低通气:呼吸气流强度较基础水平 50%、SaO2 4% 睡眠呼吸暂停低通气指数AHI ( apnea-hypoapnea index ):是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数(单位:次/小时)5次/hr 4. 睡眠低氧血症：动脉血氧饱和度低于90%的状态 5. 微觉醒:是指睡眠中的暂短觉醒,其频繁发生可干扰正常的睡眠结构. 呼吸暂停种类 OSAHS CSA MSA,病 因,（一）上呼吸道狭窄或堵塞 鼻和鼻咽：前鼻孔、鼻咽部狭窄、鼻中隔偏曲、鼻息肉、肿瘤、腺样体 口咽腔：扁桃体肥大、悬雍
13、垂过长、软腭松弛、粘膜下脂肪沉积、咽肌麻痹 喉咽腔、舌根：会厌组织的塌陷、喉咽腔狭窄、舌体肥大 上、下颌骨发育不良、畸形 （二）上气道扩张肌肌张力异常 （三）呼吸中枢调节功能异常 肥胖：脂肪沉积、肥胖性肺换气不足 脂代谢紊乱：血脂异常 内分泌紊乱：肢端肥大、甲退 老年期组织松弛 遗传因素。,病理生理,频繁呼吸暂停PO2降，CO2升，PH降呼吸性酸中毒重者呼吸骤停 缺氧交感+肺、体循环压力升心脏负担加重心衰 低氧血症、高碳酸血症儿茶酚胺释放血压升高、心律紊乱（猝死危险） 脑缺氧智力减退，记忆力差、性格行为改变 睡眠结构紊乱 胸腔压力的改变,OSAHS症状,打鼾及呼吸暂停 白天倦怠、思睡、工作效率
14、差 记忆力减退，注意力不集中、反应迟钝。 晨起口干、异物感 晨起头痛、血压升高，并发心血管疾病（重者 部分患者性功能障碍、夜尿次数增加、遗尿 性格改变,检查及诊断,PSG进行睡眠呼吸监测：心电监护、肺功能、眼电图、脑电脑、肌电图、血氧饱和度。了解性质及程度 定位诊断及相关检查 1.常规鼻、咽、喉检查 2.电子鼻咽、喉镜 3.上气道持续压力测定: 4.影像学检查,查明病因，确定阻塞平面,治 疗,非手术治疗： 调整卧姿、药物、减肥 2. 口腔矫治器治疗 3. 经鼻正压通气治疗（NCPAP） 手术治疗 去除病因手术：鼻息肉、扁桃体、腺样体 UPPP或PPP手术 激光手术 等离子低温组织消融术（射频） 不管手术与否，首先要劝告患者避免有潜在危险工作！,腭 咽 成 形 术（PPP）,腭 咽 成 形 术,悬壅垂腭咽成形术（UPPP）,Thank you for your attending!,思考题： 鼻咽癌的病因、临床表现和治疗原则有哪些？ 颈部转移性肿块的部位和原发灶有哪些关系？,
