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1、入院健康评估单科别：科病室：呼吸科床号:2615住院号：200768647一般资料姓名：惠娟性别：男口女口/年龄：78民族：汉族籍贯：职业： 农民婚姻状况：未婚口已婚口/离异口再婚口丧偶口文化程度：文盲口小学口/初中口 局中口中专口大专口 大学及以上口工作单位：-邮政编码：-:-家庭地址：市中区东山镇高田村三组285号邮政编码：215000:联系人：顾国军联系人单位（地址）：-:医疗费用负担形式：公费口医疗保险口 V 自费口其他（）入院日期：2015-12-06入院式：步行口扶行口/ 背入口 轮椅口 平车口担架其他（）记录日期：2015-12-06健康史述者：顾国军可靠程度：可靠入院医疗诊断：
2、慢性阻塞性肺部伴急性加重主管医师：辉主管护士： 东辉健康史主诉：反复咳嗽气喘 40余年，加重一现病史： 患者40余年开始咳嗽、气喘反复发作，无明显季节性，多受凉后出现，每年发作多在 3个月以上，未重视未治疗，1年余年前患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘、胸闷加重，无胸痛、咯血、双下肢水肿等不适，夜间可平卧，于我科住院治疗，予以抗感染、止咳化痰平喘等治疗，好转后出院，出院后予吸入剂治疗，自诉效果差与自行停药。一前患者受凉后咳嗽、咳痰、气喘，胸闷症状加重，来我院门诊抗感 染，平喘治疗症状无缓解，现为进一步诊治收治入院。既往健康史既往健康状况：良好口一般口/较差口既往病史：无口有口 V (copd)预防
3、接种情况：无口有 V （未介苗乙肝疫苗 ）住院史：无口有口 V (2014-12-01)手术史：无口/有口（）外伤史：无口/有口（）过敏史：无口 V有口（过敏原：临床表现：）目前用药史目前用药情况：无口有口/药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应阿莫西林克拉维酸钾2.4g/支，静滴 2014好过敏反应多索茶碱0.2g/支2014好皮疹个人史:疫区接触史：无口 V 有口 具体情况生长发育史：出身情况顺产口 /难产口（描述：）有无生长发育异常无口 V有口（描述：）月经史：婚姻情况：未婚口已婚口/结婚年龄22生育史：妊娠 2次顺产 0胎 手术产 1胎流产 1胎 早产 0 胎家族健康史：父：健在口
4、患病口已故口/母：健在口患病口已故 V7兄弟姐妹：无系统回顾死产0胎死因 不明死因不明1 .健康感知-健康管理型态H觉健康状况:良好般口V 较差口吸烟：无口/有口约年,平均_支/天。戒烟：未口 已口约_一年嗜酒：无口/有口约年,平均 两/天。戒酒： 未口 已口约一_年吸毒：无口/有口名称”约年，_一量/天。戒毒：未口已口约年其他个人嗜好:无口有口/ （描述：听歌)遵从医务人员健康指导：是否口 （原因：）对所患疾病原因：知道口/ 不知道口环境中危险因素：无口有口/ （描述：寒冷寻求促进健康的行为：无口有口/ （描述： 询问有关健康面的知识其他：无口/有口（描述：）2. 营养与代型态基本饮食：普食
5、口/ （3餐/天） 软食口（餐/天） 半流质口（ 餐/天）流质口（餐/天）禁食口 忌食口（）治疗饮食口 （）食欲：正常口食欲亢进 口 食欲减退口/近期体重变化：无口/ 有口（体重增加约 kg/月，原因： ；体重减轻约 kg/月原因：）饮水：正常口 / 多饮口 （ ml/天）限制饮水口（ml/天）咀嚼困难：无口 V 有口（描述：）吞咽困难：无困难口 V 有口 （描述：）3. 排泄型态排便：正常口/ 便秘 口 腹泻口 （次/天）失禁：无口 有口 （次/天）造痿：无口/ 有口 （类型，能否自理能口否口 ）应用泻药：无口 /有口（药物名称：，用法和剂量：）排尿：正常口/增多口 （次/天） 减少口 （次
6、/天）颜色：（描述：）排尿异常：无口/有口（描述：）4 .活动与运动型态总分 95生活自理能力（在空格中填上相应数字，10 =完全自理；5=部分自理；0=完全不能自理）转移（翻身、坐起、下床）10, 穿衣 10, 洗漱 10 ，洗澡 10,进食 10 ,行走 10,入厕 10,做饭 10 ，购物 5,上下楼梯 10辅助用具：无口 V有口（类型）活动耐力：正常口容易疲劳口/ （描述：干重体力劳动时）呼吸困难：无口有口/ （描述：呼吸较费力5 .睡眠和休息型态睡眠：正常口 /入睡困难口 多梦口 易醒口 早醒口 失眠（原因： ）睡眠/休息后精力充沛：是口V否口辅助睡眠：无口 V 有口（描述：）6.
7、认知与感知型态疼痛：无口/有口（描述：）眩晕：无口 V有口（原因：）视力：正常口 近视口 远视口 V 失明（左口 右 口）听力：正常口 V 耳鸣口 减退（左口 右口）耳聋（左口 右口）助听器 有口无口味觉：正常口/ 减退口 缺失口味觉改变口定向力：正常口/障碍口记忆力：良好口 V减退口（短时记忆口 长时记忆口）丧失口注意力：正常口 V注意力分散口语言能力：正常口 V 失语口构音困难口7. 自我感知与自我概念型态自我感觉：良好口/不良口（描述：纳差、腹胀）情绪状态：快乐口/ 焦虑口 紧口 抑郁口 恐惧口 愤怒口 悲哀口 绝望口个性心理特征：理智型口 /情绪型口 意志型口 向型口 外向型口 独立型
8、口 倚赖型口8. 角色和关系型态就职情况：胜任口短期不能胜任口/长期不能胜任口家庭结构：（描述：核心家庭） 家庭关系：（和谐口 /紧口）社会交往：正常口/较少口 回避口角色适应：良好口/ 不良:（角色冲突口 角色缺如 口角色强化口角色消退口）家庭及个人经济情况：足够口勉强够口 V不够口9.性与生殖型态月经：正常口 /紊乱口经量：正常口 V7过少口过多口性功能：正常口/ 障碍口10 .压力与应对型态对疾病和住院反应：否认口适应口/ 依赖口过去一年重要生活事件：无口/有口（描述)适应能力：能独立解决问题需要帮助口倚赖他人解决口支持系统：照顾者：胜任口/勉强口不胜任口 家庭应对：忽视口能满足口过于关
9、心口11 .价值与信念型态宗教信仰：无口/有口（描述）其他：无 V7有口（描述）体格检查142/67生命征 体温 36.5 脉搏 110 次/分 呼吸 21 次/分 血压mmHg一般状况身高158_cm58kg营养：良好口中等口/ 不良口 肥胖口消瘦口恶病质口意识状态：清晰口/障碍口（类型：）面容：正常口/病容口（类型：）体位：自动口/步态：正常口/专业资料被动口强迫口（类型：）异常（类型：）其他：无口/有口（描述:)皮肤黏膜色泽：正常口/潮红口苍白口 发绡口 黄染口 色素沉着口湿度：正常口/潮湿口干燥口温度：正常口/热口冷口弹性：正常口/减退口完整性：完整口/皮疹口皮下出血口（部位及分布：）
10、 破溃口（描述水肿：无口有LJv7 （描述:双下肢中度水肿）瘙痒：无口/有口（描述:)其他：无口/有口（描述:)淋巴经亍正常口/肿大口 （描述：）头部眼睑：正常口/水肿口结膜：正常口/水肿口出血口巩膜：正常口/黄染口瞳：正常口/异常（描述:） 对光反射：正常口退钝口消失口口唇：红润口/发绡口苍白口 疮疹口 （描述：）口腔黏膜：正常口/异常口（描述：)其他：无口/ 有口（描述：)颈部气管：居中口/偏移口 （描述：)颈项强直：无口/有口颈静脉：正常口/充盈口怒口其他：无口/有口（描述：)胸部呼吸式：自主呼吸口/机械呼吸口人工气管口气管插管口气管切开口呼吸节律：规则不规则口（描述：)呼吸困难：无口/
11、有口（描述：)吸氧：无口有口/ （描述：低流量2L/min）呼吸音：正常口/异常（描述：）啰音：无口/有口（描述：）心率：110次/分心律：齐口/不齐口（描述：）杂音：无口/有口（描述：)其他：无口/有口（描述：)腹部外形：正常口/膨隆口蛙腹口（腹围：_100 cm胃型口 肠型口腹肌紧：无口/有口 （描述：)压痛：无口/有口（描述：） 反跳痛：无口/有口 （描述移动性浊音：阴性口/阳性口肠鸣音：正常口/亢进口减弱口消失口肝大：无口/有口（描述：)脾大：无口/有口（描述：)其他：无口/有口（描述：)肛门直肠未查匚JV 正常口 异常口（描述: )生殖器未查LJV 正常口 异常口（描述: )肝颈静脉
12、回流征：阴性口/阳性口脊柱四肢脊柱：正常口/四肢：正常口/神经系统肌力：正常口/感觉异常：无口/肢体瘫痪：无口/Babinski 征：阴性口/畸形口（描述：畸形口（描述：增强口 减弱口有口（描述：有口 （描述：阳性口） 活动：正常口/受限（描述：） 活动：正常口/受限（描述：）其他：无口/ 有口（描述:实验室及其他检查（可作护理诊断依据的实验室及其他检查结果）血常规：白细胞计数：17.92*10人9儿，ADA+生化全套 A:空腹血糖8.85mmol/l, 总二氧化碳：29.5mmol/l血气分析：PH:7.47 , PCO2 : 43.7mmhg, , PO2100mmhg , HCO31.8mmhg 。主要护理诊断气体交换受损-与肺功能下降有关便秘一与肠功能紊乱有关自理能力下降-与疾病有关
