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1、读万卷书 行万里路 1 牙周治疗知情同意书牙周治疗知情同意书 姓名：姓名：_ _ 性别：性别：_ _ 年龄年龄：_ _ 编号：编号： _ 1.治疗前请如实告知您的现病史、既往史，如患有血液病、糖尿病、高血压、心脏病等 （特别是戴心脏起搏器者）等全身系统疾病，请务必告诉医生，以便医生采取适合您的治疗 方法。 2.治疗过程中如有不适， 请举手示意， 勿摆动头部， 以免锐利器械划伤牙龈或口腔黏膜。 3.牙周洁治时， 特别是牙龈萎缩的牙齿可能出现轻微敏感属正常现象， 医生会努力避免 或尽量减轻敏感程度。 4.牙龈有炎症时，洁治过程中可能出血较多，洁治后出血症状即会减轻或消失。如出现 持续出血不止，请及
2、时与医生联系。 5.牙齿洁治后 1-2 天， 可能出现牙齿冷、 热水轻微敏感， 这种症状一般 3、 4 天后缓解。 6.对牙周袋较深或龈下牙石较多的患者，单纯龈上洁治是不够的，需要进行深层刮治。 7.牙周深层治疗，即刮治时，牙龈会有胀痛感，医生通过麻醉方法可消除您的不适。 8.牙周刮治后当天晚上刷牙时可能会有少量出血、牙龈发胀，属术后正常反应，1-2 天 后症状会消失。如出现持续出血，且量较多时，请及时就诊或与医生联系。 9.牙周系统治疗是一个循序渐进的过程，疗程较长，大约 1-2 个月，您积极配合才能很 好地完成。 10.牙周刮治后，某些重度牙龈萎缩的牙齿可能较为敏感，这种症状一般会慢慢缓解。 11.牙周病治疗效果比较好，但需要您积极配合，包括：认真遵循术后医嘱，保持口腔 卫生及按时复诊等。否则很难维持疗效。 12.治疗过程中，任何时候出现牙齿疼痛或严重不适感，您都可以与医生联系。 13.本次治疗费用_元。 14.备注： 我理解上述内容，接受医生提供的治疗方案，同意进行治疗。 顾客及监护人签字：_ 日期：_ 护士签字：_ 日期：_ 医生签字：_ 日期：_ 读万卷书 行万里路 2
