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1、呼吸机的临床应用,广东医学院附属医院急救中心 彭晓东,机械通气的目的： 维持适当的通气 在一定程度上改善交换功能 减少呼吸功的消耗,二、呼吸机的工作原理,（一）呼吸机的切换方式 1、压力切换定压型呼吸机 2、容量切换定容型呼吸机 3、时间切换 4、流速切换 5、两种以上切换方式的结合 （容量+压力切换）,呼吸机切换模式,定容型（Volume-limited） 呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时，由吸气转呼气。 定压型（Pressure-limited） 呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相,（三）呼吸机的工作台面,监测模板 （病人实际情况）,报
2、警模板 （机器、理想）,控制模板 （为病人设置）,三、呼吸机的连接,1、无创通气连接 口鼻罩 鼻罩 注意面罩的密闭 2、有创通气连接 气管插管 气管切开插管 注意气囊充气,各种原因(中枢神经系统、呼吸中枢、神经肌肉和呼吸系统疾患，心胸外科手术后，安眠药中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康复治疗等均为适应证。,四、机械通气的适应症,五、机械通气的禁忌症,肺大疱和肺囊肿 急性心肌梗死 低血压和休克 咯血 活动性肺结核,六、常用的机械通气模式,1、辅助/控制通气（A/C） 是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本
3、身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。,2、间歇指令通气（IMV） 同步间歇指令通气（SIMV） 二者的共同特点是，在单位时间内既有机械通气，又有自主呼吸。IMV是控制通气与自主呼吸的结合，SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合，当设定的呼吸频率16次/分时，可达到辅助/制通气的效果。,SIMV一般12次分开始，以后逐渐减少SIMV次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼吸次数，减至SIMV4次分时，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血气分析基本正常，当可撤机。可与PSV并用于撤机过程。 注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。,优点： 不需要大量的镇静剂
4、可减少因通气过度而发生碱中毒的机会 长期通气治疗可防止呼吸机萎缩的发生，有利于脱离机械通气 降低平均气道压，减少机械通气对循环系统的不良影响。,缺点： 对患者增加通气的要求反应不良，不适当应用会导致呼吸机疲劳 增加患者呼吸机消耗，不适当应用会导致呼吸机疲劳,3、压力支持通气（PSV） PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。但注意PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者慎用。PSV虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。,4、SIMV加P
5、SV 二种模式叠加在一起，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸机疲劳的发生。,5、 呼气末正压通气(PEEP) 持续气道正压通气(CPAP),PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。 与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。,PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2， 减少分流，改善VQ。,PEEP优点： 可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善交换功能，改善肺顺应性。 PEEP缺点： 可使胸内压升高，静脉回流减少，心排血量下降。也可引起各种气压伤。,PEEP从0.49kPa(5
6、cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981 1.471kPa (1015 cmH2O)。 以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。 CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.,七、机械通气参数的设置和调节,（一）通气参数设置的一般原则 1、维持有效的肺泡通气。 2、改善V/Q及氧合。 3、尽量减少副作用。,通气参数调节的重要依据是临床情况 （包括基础疾病、病人情况、个体状况、 初始通气后的反应及其并发症）和动脉血 气分析等检查结果。,（二）呼吸机常规参数的初始设
7、置,Vt (潮气量)：812 mLkg VE（每分通气量）： 610 L/min f （频率）: 1220 次/min Vi （吸气流速）：40100 L/min Ti （吸气时间）: 0.81.2 s I：E （吸呼比）：1：1.52 I：E=（吸气时间+吸气暂停时间）：呼气时间,FiO2（吸氧浓度）： Fi02除心肺骤停者可短期(46h)给100吸氧浓度外，FiO2以低于50为安全。 长时间高浓度给氧会导致氧中毒,PEEP（呼吸末正压）： 510cmH20 调节：从低值开始，每次增加 0.1960.49kPa， （2.05.0cmH2O）每次调整要间隔1小时 ，直到获得最佳PEEP 。 撤
8、除 ：每次递减0.2450.49 kPa（2.55.0cmH2O），每次间隔16小时 。,气道峰压（PIP） （定压型可调） 机械通气时患者吸气相最大的气道压力 Ppeak40cmH2O，Pplat35cmH2O 40 cmH2O易致气压伤,吸气流速（Flow） 40100 L/min 吸气流速4060L/min流量，可满足吸气要求,触发灵敏度,压力触发 -0.5-2cmH2O（PEEP以下） 流量触发 13L/min,触发灵敏度设置过于迟钝，则需较大力量触发呼吸机，可增加呼吸肌群工作强度。 触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患者不适，容易引起人机对抗
9、。,触发灵敏度应根据病人自主吸气力量 大小调整 与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适。,湿化器温度,使病人气道开口处吸入气温度达31-35，湿化量约每日500ml。,八、机械通气时的报警,高压报警 低压报警 窒息报警 氧浓度报警 通气量报警,报警界线的设置,VE的报警的上、下界线为预置VE的上下20%30%左右。 气道压力报警： 上限： （定容型）病人实际气道压力加10cmH2O； （定压型）病人实际气道压力加3cmH2O 下限： （定容型）病人实际气道压力减10cmH2O ； （定压型）病人实际气道压力减3cmH2O,九、机械通气是否正常？,（一）机械通气时
10、的报警 （二）动脉血气分析,动脉血气分析,PaO2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压 力，正常值为80100 mmHg（100 年 龄 0.33 ） PaO2 80 mmHg 正常 PaO2 80 mmHg 低氧血症 PaO2 60 mmHg 呼吸衰竭 PaO2 50 mmHg 发绀 PaO2 40 mmHg 重度缺氧 PaO2 20 mmHg 组织摄取氧障碍,PaO2降低的原因,吸入氧浓度降低 肺通气功能障碍 肺弥散功能障碍 通气/血流比例失调 动脉静脉分流增加 氧耗量增加,PaCO2,动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力 正常值3545mmHg 判断肺泡通气状态 35 mmHg-通气过度
11、 45 mmHg-通气不足 判断呼吸衰竭的类型,十、,高压报警原因,1、呼吸机管道扭曲。 2、气管导管扭曲或阻塞。 3、气管导管插入过深。 4、气胸。 5、支气管痉挛。 6、肺不张。 7、人机对抗。 8、呼吸机故障。,十一、机械通气并发症 1与气管插管、气管切开有关的并发症 2低血压 3气压伤 4呼吸道感染 5氧中毒 6上消化道出血 7营养及代谢异常 8深部静脉血栓形成,十二、机械通气的撤离 导致呼吸衰竭的病因已解除、肺感染已 控制、生命体征稳定者，可考虑撤机。,（一）撤离机械通气的生理指标 1、生命体征稳定 2、神志清醒 3、最大吸气压20cmH2O 4、VC1015ml/kg 5、PaO2300mmHg（FiO2=1.0） 6、PaO260mmHg （FiO20.4）,（二）撤离方式,1、SIMV 2、压力支持通气（PSV） 3、SIMV+PSV 4、直接脱机、流量计给氧观察。,（三）恢复机械通气的生理指标 1、收缩压变化20mmHg或舒张压10mmHg 2、P110次/分或每分钟增加20次 3、R30次/分或每分钟增加10次以上 4、出现严重心律不齐 5、PaO255mmHg 7、PH7.30 8、神志不清 出现上述指征之一应立即恢复机械通气。,THANK YOU,
