《上海旦东绩效管理研究中2》

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1、上海旦东绩效管理研究中）L、三甲医院评审标准：护理 100分护理 100分项 目评审 标 准分值评 审 办 法评 分 细 则管 理 体 系组织体系实行院长领导下的护理部主任负责 制，三级护理管理体系健全；医院有 护理部参与护理人员聘用、任免、奖 惩等事务的机制；31. 查看医院有关于护理工作方面的人事任免、成立机构的文件资料以及护理管理结构图，看医院三级管理体系是否健全；2. 查看资料并向护理人员了解，看护理部是否参与护理人员聘 用、任免、奖惩等事务；1. 未实行三级管理扣 2分；2. 护理人员聘用、任免、奖惩不向护理部征 询意见扣1分；质控体系护理部有护理质控组织，有专或兼职 质控员，各护理

2、单元均设有质量控制 小组；1查护理部质控组和抽查 3个护理单兀的质控组织名单及工作 计划、质控记录，看是否按要求建立质控组织；发现一个部门缺少相应组织扣0.5分；护理部K稣职质控员扣0.5分；教研组织护理部有教学组织、科研组织；有专 人负责护士培训工作；1查实习计划、科研工作记录；无计划、记录各扣 0.5分；人 力 资 源岗位配置根据临床需要设置护理岗位，并且严 格按照需要配备护理人员；21. 查看护理部各单兀人员配置计划，看计划是否符合规定；2. 抽查3个护理单元的排班表，看实际配置是否合理；1. 计划设置不符合扣0.5分；2. 发现一个护理单元的实际配置不合理扣1分；学历层次护理部主任和科

3、护士长具备大专以 上学历、副主任护师以上职称；病区 护士长具备大专学历、主管护师以上 职称；三级乙等医院：科护士长主管 护师以上职称；大专以上学历护士不 少于护士总数的30%;三级乙等医院 不少于20%31. 抽查护理部主任和 2个科护士长、3个护理单兀护士长的毕 业证书和职称证书，看学历和职称是否符合要求；2. 按10%勺比率抽查护士花名册，抽查对应护士的学历证书， 看是否达到要求；1. 1人资质不符扣0.5分；2. 学历比例不达标扣 1分；人员聘用合同制护士管理符合国家规定，41.查看工资表并询问2名护士，看是否与在编护士统一管理；1.不是统一管理扣 2分；管理与在编护士统一管理；制定、落

4、实紧 急状态下护士调配方案；2.查资料，看医院是否制订调配方案；2.无方案、未实施各扣1分岗位要求严格执行护士注册管理办法，护 理人员一律持证、注册上岗；ICU、CCU急诊科的护士必经岗位培训； 血透、内镜、供应室等岗位人员在本 岗位工作经历、足3年的须经岗位培 训；41. 查排班表，抽查5个护理单兀20人的护士注册证书，看有 古尢资质人员在岗；2. 随机抽查3个科室各2名护士的培训证明，看所列科室应该 培训的护士是否经过培训；1. 1人不符合资质要求扣 1分；2. 应该培训的护士 1人未经过培训扣 0.5分；教育培训有全年护理人员培训计划；护理人员 均建有技术档案；新护士上岗前培训 率达10

5、0%护士、护师规范化培训、 参加学历教育总计超过 90%主管护 师继续教育覆盖率超过 90% 3.护士 院外培训率达到或超过 15%;乙等医 院达到12%;在岗护士的理论、 操作 考试每得少于 1次，参考率应大 于95%管理人员必须经过岗位培训；41. 查看资料，看有无培训计划；2. 护理人员技术档案，看是否规范建档；3. 查课时安排、讲稿（或课件），抽查10份护士个人技术档 案，查培训记录，查5名护士的学分手册， 抽查5名接受院外 培训人员的证明文件， 查原始考试资料，看上岗前培训、规范 化培训、院外培训、参考率等指标是否达到标准要求；1. 无年度培训计划扣1分；2. 未建立护理人贝技术档案

6、扣 2分；档案内 W完善扣1分；建档率低于 80知1分；3. 上岗前培训率、规范化培训率、继续教育覆盖率比各自要求的标准每少10%别扣除0.5分；院外培训率少于 15咐口 1分；. 亲率每种少5咐口 0.5分；制 度 建 设工作制度护理官理制度健全，护理人贝熟悉并 掌握各项护理制度；161. 查护理部和2个护理单兀的护理工作制度，看制度是否健全；2. 抽局、中、初级护理人员各1名，以提1可的方式看是否熟悉 护理制度；3. 参加2个病区的交班会并检查病区交接班本看交接班制度 的落实水平；4. 抽查2个护理单兀的配药、 发药、注射、治疗、护理等环下， 看查对制度执行情况；5. 随2个护理单元的护士

7、长查房（其中查1名重危患者）看护士 长查房制度落实的质量；1.缺1项制度扣1分；扣完2分为止；2.1人/、熟悉扣1分，扣完2分为止；3. 1处M接班制咿符合的现象扣1分，扣完2分为止；4.1处 m 对制欧符合的现象扣1分，扣完3分为止；5. 1个单兀在查房过程中不能达到护士长查 房要求的扣1分；6. 1处与相关制度要求不相符合的现象扣1分，扣完3分为止；6. 现场检查ICU、急诊、手术室、产房、血透、供应室等特殊 科室的护理工作制度落实情况。7. 检查护理部的实习管理资料（实习计划、出科鉴定），看实 习管理是否符合临床护理教学管理制度；7.发现一名实习学生的实习计划或出科鉴定 缺或不符合要求扣

8、1分，扣完2分为止；工作职责岗位职责齐全并明确、 护理人员熟悉 并认真履行；31. 检查护理职责资料，看每个岗位是否有职责；2. 看职责是否明确；3. 抽2个不问岗位护士各 1名，以提问方式看是否了解和熟悉 自己的岗位职责；4. 从外科、内科各抽1个护理单元的1个病例在病区现场以询 问的方式了解不问职称的护理人员履行职责的能力；1. 1个岗位无职责扣 0.5分；2. 职责欠明确扣0.5分；3. 1人/、熟悉扣0.5分，扣完1分为止；4. 1人履行职责不熟悉扣0.5分，扣完1分为止；技术常规每个护理单兀均建立有本单兀常见病的护理甬规，护理人贝熟悉并能熟练实施；41. 抽查2个护理单兀的护理常规资

9、料，看是否按要求建立护理常规（按所在护理单元上年度前10种疾病制订）；2. 从2个护理单元中分别抽 1人询问对护理常规的掌握程度；3. 抽2份在院病历并访问与病历对应的2位患者，了解护理常规的实施现状；1. 1个护理单元缺少1种疾病护理常规扣0.5分；2. 1人不熟练扣0.5分；3. 1位患者的护理常规落实有缺陷扣0.5分；目标管理护理部、护理单兀有护理管理目标， 有年计划、年总结，每月有工作重点 和工作小结；并能按时完成各项目 标和计划。2查看护理部、抽查2个护理单兀资料， 部U订的管理目标， 年 计划、总结，月工巾点和月工作小结是否齐全完善；是否按时完成各项目标和计划；每个部门的目标、计划

10、、总结、小结、重点 缺一项扣0.5分；1份目标、计划、总结、 小结、重点不切合实际扣 0.5分；目标和计 划未如期完成扣1分；日常工作每月召开1-2次护计:会，每年不少一次全院护士大会；并做好护理工 作相关数据的统计、分析与评价工 作。21. 查会议记录及向参会人贝印证会议内谷，看护刊会、全院护士大会是否按期召开；2. 查看护理部资料，看是否按月、季、年分别统计护理报表；3. 看是否有数据分析评价；1. 每少一次会议扣 0.5分；2. 未按期统计护理工作相关数据缺1种扣0.5分；3. 没有对数据进行分析评价扣0.5分；质 量 管 理持续 改进有明确的质里控制目标、 有质里考核 标准及持续改进记

11、录；2查护理部、2个科室的质控目标、质控标准、质控检查改进记 录资料，看持续改进护理工作质量有否措施；质量控制目标、标准缺 1项扣1分；对持续改进护理工作质量没有措施扣1分；监督检查质量控制措施切实可行。护理部每月 抽查一次，每季总结检查一次；科室31.抽查护理部每月抽查、 每季总查的质控资料以及全院护士长 会议反馈资料；1. 每缺1次检查或缺1次检查记录扣1分；2。 未按时在科至传达护士长会议内谷扣1和护士长会每月质量讲评反馅-次； 全院护理质量讲评分析会每季一次；2.抽查2个科室的质控反馈、讲评、记录资料、检查全院护士 会质控反馈会记录，看质量反馈是否在科室、全院讲评反馈；分；每季没有在全

12、院护士会上总结、分析护理质量检查情况扣 2分；护 理 安 全安全措施护理部、各护理单兀有安全管理制 度，科室有护理设施、器械、仪器、 药品、氧气的安全操作、管理措施；21. 查3个护理单兀的资料和现场， 看是否制订安全管理制度或 安全操作程序；2. 看护理设施、器械、仪器、药品、氧气是否标有安全警示标 志牌或安全记录；1. 册度或无安全操作程序（管理）扣1分；2. 1件设备（设施、器械、药品、氧气）缺警 示标志牌或安全记录扣 0.5分；应急预案护理部、各护理单兀有突发事件应急 预案；11. 抽查护理部和4个护理单元的资料，看是否制订应急预案；2. 应急预案是否切合所在部门实际；1. 护理部和被

13、抽查的科室，1个部门无应急预案扣0.5分；2. 1个部门的应急预案与所在部门实际工作不吻合扣0.5分；安全措施有防范跌倒、压疮、坠床、管道脱落、 用错药的对应措施及处理记录； 有围手术期患者安全护理措施；41. 抽查护理部、2个科室资料，看是否有防跌倒、 压疮、坠床、 管道脱落、用错药的措施和设施及事故记录；2. 调查外科病区3位病人并桓dk有关护理义书，看术前口知、术中护理、术后管道护理、并发征的观察与护理、出院指导等安全措施的落实情况及记录；1. 1处无相关防范、处理办法扣1分；1处无 相关的防护措施或设施扣 0.5分；1件事故 无记录扣1分；2. 每位病人一处不合要求扣0.5分；识别标识

14、有病人安全识别标识；2抽查3位住院病人住院一览表、床头卡、特殊病人标识（如骨科手术部位标记、产科新生儿标记），看安全标识是否完整有 效；1人标识不清扣0.5分；纠错堵漏有护理缺陷记录讨论、分析、处理、 上报制度；2查护理部、抽查内、外科和血透、手术室等5个护理单兀的差错事故记录本，看护理差错的记录讨论、分析、处理、上报制 度是否得到落实；护理部或被抽查的护理单兀在差错记录、讨论、分析、处理、上报等环节1处不全扣0.5 分；职业防护对护士职业暴露伤害案例有报告、记录、处理；1查护理部的登记本，看职业暴露伤害是否有记录；处理是否得 当；职业暴露伤害案例1人次无记录扣0.5分；1 件处理不当扣0.5分；护理水责任护理对住院病人实行责任制护理，护士分管床位，分管护士对分管病人做到“十知道”（床位、姓名、职业、文2抽查2个科室各2名护士对分管病人的知晓情况；知晓六点以下为不合格，1人不合格扣1分；平化水平、诊断、治疗、病情、心理、 护理级别、饮食）等级护理基础护理合格率 90 % ;特级护理、 I级护理合格率 90%;5现场抽查5位危重病人，依据基础护理、特级护理、 1级护理的标准要求进行评分，看基础护理、等级护理的 合格率（90分