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1、甲状腺结节的超声诊断与鉴别,1,甲状腺的正常解剖,甲状腺位于颈前的中部，气管的前方，分左、右两侧叶，两侧叶的连接处称峡部，形似盾牌。,新生儿时，约有10-40的人，峡部上缘有一垂直向上的锥体叶。,2,甲状腺的正常解剖,大小： 侧叶 长35cm 峡部 长x宽：2x2cm 宽23cm 厚l2cm,甲状腺背侧有喉返神经，甲状旁腺等结构。,3,甲状腺的超声解剖,甲状腺的血供： 甲状腺的静脉： 甲状腺上静脉汇入颈内静脉 甲状腺中静脉汇入颈内静脉 甲状腺下静脉汇入无名静脉 甲状腺动脉： 甲状腺上动脉发自颈外动脉 甲状腺下动脉发自锁骨下动脉 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合,4,甲状腺的正常解剖,由浅部
2、至深部，有皮肤、皮下脂肪、筋膜及颈前肌，深层即甲状腺组织。甲状腺由两层被膜包裹着，内层浅薄为甲状腺固有膜，外层较厚，由结缔组织及弹性纤维组成，两层之间有动脉或静脉网。甲状腺后外为颈总动脉及颈内静脉；两叶包绕气管及食管。,5,甲状腺的正常声像图,横切面： 颈前皮肤，呈较高回声的弧形光带，皮下浅筋膜，包括皮下脂肪组织及颈前浅层肌肉，呈低回声，两侧方可见梭形低回声区，为胸锁乳突肌。 深部正中可见甲状腺，边界清楚，包膜完整，左右各有一叶，中央由峡部相连。实质回声中等偏高，略高于肝，光点细，分布均匀，可见血管回声。 纵切面： 甲状腺位置呈倒八字形，每一侧叶为圆锥形或橄榄形，上尖而下圆。 可实时观察到甲状
3、腺随吞咽上下移动。,6,甲状腺结节,美国甲状腺学会（American Thyroid Association ATA）将甲状腺结节定义为 “甲状腺内散在病灶影像学能将其和周围甲状腺组织清楚分界”，表明了影像学检查在甲状腺结节诊断中的无可替代的重要地位。,7,常见的甲状腺结节分类,8,常见的甲状腺结节分类,9,结节性甲状腺肿超声表现,甲状腺非对称性肿大，表面不光滑，腺体内大小不等的结节，呈低回声或暗区，可伴钙化，结节间组织回声不均匀，增粗。,10,结节性甲状腺肿超声表现,11,结节性甲状腺肿超声表现,12,结节性甲状腺肿超声表现,13,结节性甲状腺肿超声表现,14,结节性甲状腺肿超声表现,15,
4、结节性甲状腺肿超声表现,16,常见的甲状腺结节分类,17,甲状腺腺瘤病理概要,分滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤 肿瘤质软，包膜多完整，生长缓慢 单发多见,18,甲状腺腺瘤超声表现,腺瘤可分为实性、囊实性及囊性，可单发，也可多发，瘤体多呈圆形、椭圆形，边界清晰，包膜纤细光滑。 滤泡样腺瘤以实性居多，后方无声衰减。囊性及囊实性混合性腺瘤以乳头状腺瘤居多,后方常伴回声增强。 腺瘤周围晕：除血管外，受压萎缩的甲状腺组织，周围组织的炎性水肿，包膜与周围甲状腺组织的粘连及包膜本身等病理变化均与晕环的产生有关,这可解释临床上部分晕环检测不到环形血流信号的现象。 CDFI：腺瘤周边的晕环处可见较丰富的动静脉信号，呈环
5、状分布。内部血流信号呈点状或棒状分布，多于多于正常组织。,19,甲状腺腺瘤超声表现,滤泡样腺瘤,20,甲状腺腺瘤超声表现,滤泡样腺瘤,滤泡状腺瘤常有囊性变，肿块内有不规则液暗区。,21,甲状腺腺瘤超声表现,滤泡样腺瘤,22,甲状腺腺瘤超声表现,滤泡样腺瘤,23,甲状腺腺瘤超声表现,乳头状腺瘤,以囊性为主，囊壁有乳头状或团块状突起,24,甲状腺腺瘤超声表现,乳头状腺瘤,25,甲状腺腺瘤超声表现,腺瘤伴囊性变,肿块内有不规则液暗区,26,甲状腺腺瘤超声表现,腺瘤伴囊内出血,肿块内有不规则液暗区及片状高回声区,27,甲状腺腺瘤超声表现,腺瘤伴囊内出血,28,甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿鉴别,29,常见
6、的甲状腺结节分类,30,甲状腺癌病理分类,1.乳头状腺癌：最多见，但恶性程度较低，无包膜或包膜 不完整，边界不清或呈锯齿状改变。 2.滤泡状腺癌：多发生于中、老年女性，恶性程度较高， 易转移，一般无完整的包膜。 3.未分化癌 4.髓样癌,31,甲状腺癌典型声像图特点,甲状腺实质内边界 不清的稍低回声肿 物，内部回声不均。,32,甲状腺癌典型声像图特点,内部可见沙砾样钙化灶,33,甲状腺癌典型声像图特点,颈部可见肿大淋巴结,34,甲状腺癌典型声像图特点,CDFI： 内部血流信号丰富,35,甲状腺癌典型声像图特点,血流速度增高 （正常甲状腺上动脉 血流速度20-30cm/s）,36,甲状腺癌典型声
7、像图特点,1、癌肿侧甲状腺增大，形态失常； 2、肿块形态不规则或呈锯齿状改变，边界不清，多无 包膜光带和晕环轮廓； 3、内部多数为不均匀的低回声，囊性肿块可见乳头状 突起，实性部分纤维化或钙化，以沙粒状钙化更为 常见； 4、蟹足样浸润是恶性肿瘤向周边组织浸润的声像图特征之一， 晚期可有颈部淋巴结肿大; 5、CDFI：肿瘤内部血供丰富，边缘缺乏； 6、PW：癌灶内可探及高速血流，频谱增宽。,37,虽然良性和恶性甲状腺结节在超声表现上有一些重叠，但典型的超声特征对于区别两者很有帮助。这些特征包括：微钙化、局部侵犯、淋巴结转移、结节前后径大于左右径、和显著低回声等等。,甲状腺癌典型声像图特点,38,
8、钙化 甲状腺钙化可以同时出现在良性和恶性疾病中。甲状腺钙化可以分为微钙化、粗钙化及周边钙化。甲状腺微钙化是砂砾体，它是10100um的圆形分层的钙沉着物结晶。它们是甲状腺最特异性的特征之一，特异性达到85.895，并且预测的阳性价值达到41.894.2。所有甲状腺原发癌中2959可发现微钙化，尤其是甲状腺乳头状癌中更常见。它们在甲状腺滤泡状癌和未分化癌中也可出现，同样也可以出现在甲状腺的良性疾病中，如滤泡性腺瘤和桥本氏甲状腺炎。在超声上，微钙化表现为没有声影的点状强回声。,甲状腺癌典型声像图特点,39,甲状腺癌典型声像图特点,40,甲状腺癌典型声像图特点,41,甲状腺癌典型声像图特点,局部侵犯
9、和淋巴结转移 肿瘤直接侵犯邻近软组织和转移到淋巴结是甲状腺恶性肿瘤高度特异性的征象。经过组织学分析，约36的甲状腺恶性肿瘤被证明有包膜外扩散。提示性的临床症状包括呼吸困难、声嘶和吞眼困难，这些是因气管或者喉、喉返神经、食管分别被侵犯引起的。侵袭性局部侵犯常见于未分化甲状腺癌、淋巴瘤和肉瘤。在超声上，肿瘤对邻近软组织的直接侵犯可表现为肿瘤超过细微超出甲状腺轮廓，或者是直接的侵犯邻近结构。,42,甲状腺癌典型声像图特点,淋巴结转移 据报道，19.4的甲状腺恶性肿瘤伴有颈部区域淋巴结转移。它们最常见于甲状腺乳头状腺癌，在成人中发生率达到40，儿童则达到90。髓样癌病人的早期淋巴结转移也达到50。滤泡
10、性甲状腺癌很少发生淋巴结转移，即使是侵袭性很强的病例。检查颈内静脉鞘的淋巴结，特别是在可疑甲状腺病变那一侧的淋巴结，将作为甲状腺超声检查的常规部分。,如下超声特征应该引起怀疑淋巴结转移，包括：圆的膨出性形状、尺寸增大、脂肪成分淋巴门被破坏、边缘不规则、回声不均匀、钙化、其内间囊性区域、在多普勒超声上整个淋巴结血流丰富而不是只有中央淋巴门处有血流。,43,甲状腺癌典型声像图特点,结节前后径大于左右径 即结节的纵横比（A/T）： 实质性甲状腺结节的高度长于宽度，这对甲状腺恶性肿瘤特异性达到93。另新近Cuppelli等文献报道研究发现恶性结节与良性结节的A/T对结节性质的判定有重要意义，尤其隐性癌
11、这一特征表现更为突出，国内钱孝纲等报道，A/T1是隐性癌的重要声像图特征。,44,甲状腺癌典型声像图特点,甲状腺结节超声征象不典型或存在交叉性时，会造成诊断困难。单一标准难以鉴别良恶性，综合分析有助于提高甲状腺恶性肿瘤超声诊断符合率。通过分析甲状腺恶性肿瘤的超声特征，我们提出以下诊断思路：单发低回声病灶，形态不规则，内含微小钙化，考虑恶性病灶；隐性病灶当A/T1时要警惕恶性可能；对多发、混合性病灶，采用周边无声晕或声晕不完整、囊内钙化结节征、型血流(周围型)、RI0.6可提高符合率；发现甲状腺结节时，同时检查颈部淋巴结，颈部淋巴结良恶性诊断可以帮助判断甲状腺结节的良恶性。 【参考文献】钱孝纲，
12、季 勇，杨明霞等甲状腺隐性癌的高频超声特征J,中国超声杂志,45,甲状腺癌典型声像图特点,边缘、轮廓、形状 如果一个甲状腺结节的边界超过50不能区别时就会被确定为是不清晰的。此外，甲状腺结节可以根据它们的轮廓分为圆形光滑的或者不规则锯齿状的。一个甲状腺结节具有不清晰的和不规则的边缘，而没有假包膜结构，常提示对邻近甲状腺实质的恶性浸润。然而，有关不清晰边缘和不规则边缘其灵敏度的报道范围很大（分别是5389和797）。一些甲状腺乳头状癌在超声上可能会有令人误解的清晰的边界和在病理检查中发现有包膜。,46,甲状腺癌典型声像图特点,在超声表现上，侵袭性程度最低的甲状腺滤泡性癌和甲状腺滤泡性腺瘤具有一些
13、共同的特征。不清晰边缘的特异性是不定的，15 59的良性结节具有不清晰的边缘和大的或微小的分叶。因此，除非被证明有明确的突破包膜的浸润，单独的结节边缘的超声表现不能作为可靠的判断良恶性的基础。,47,甲状腺癌典型声像图特点,48,甲状腺癌典型声像图特点,49,甲状腺癌典型声像图特点,50,甲状腺癌典型声像图特点,结论 上述这些特征包括：微钙化、局部侵犯、淋巴结转移、结节前后径大于宽度、和显著低回声。另外其它特征，如：没有晕圈，边界不清晰的不规则边缘，实质性成份，和多血管，这些都是较小特异性但可能很有用的辅助性特征。除了局部向甲状腺外浸润性生长特征之外，这些特征没有一个是恶性肿瘤独有的特征。然而
14、，通过这些特征综合评价，可以直接提出恶性诊断和提出需要进一步检查的可疑结节。,51,甲状腺腺瘤与甲状腺癌鉴别,52,各类型甲状腺癌声像图特点,乳头状癌,甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型，约占70，一般分化良好，恶性程度低。Papini等提出超声发现的低回声、边缘不规则、伴有微钙化灶及粗大迂曲的血流信号的甲状腺实性结节，均高度提示为甲状腺癌，特别是对甲状腺乳头状癌的预测率更高于其他类型，该研究还认为对于直径为815 mm的低回声实性结节合并有至少一个独立危险因素者(边缘不规则、微钙化灶、粗大迂曲的血流信号)，均应进行超声引导下针吸活检。,53,各类型甲状腺癌声像图特点,乳头状癌,甲状腺乳头
15、状癌因细胞大而重叠，问质成分少，在声像图中很少形成强烈的反射界面，故病灶以低回声多见。因其镜下乳头状结构中心常有囊性变，故在声像图上可表现为低回声病灶伴囊性变，种情况误诊率较高，需与腺瘤囊性变相鉴别，检测时应特别注意前者囊壁是否粗糙不平或伴有钙化。,甲状腺乳头状癌声像图于病灶内出现钙化尤其是微小钙化具有显著的特征性。据报道微小钙化在甲状腺癌诊断中的特异性为9674，敏感为2430。甚至有学者认为甲状腺微钙化诊断乳头状癌的特异性可达100。,54,各类型甲状腺癌声像图特点,乳头状癌,恶性肿瘤肿块形态多不规则，但有研究发现，甲状腺乳头状癌形态可呈类圆形或圆形，如不具有钙化或边界不清等特点往往会发生
16、误诊。另外，国外还有文献报道，部分甲状腺乳头状癌内部血供较丰富或血流形态紊乱，这是由于肿瘤细胞刺激血管生长因子，使肿瘤内有许多粗大、迂曲、紊乱的新生肿瘤血管形成，且以动脉血管增多为主，其特点走行无规律，粗细不均，分布杂乱。,55,各类型甲状腺癌声像图特点,微小乳头状癌,微小乳头状癌是甲状腺乳头状癌中最常见的一种变异型，肿瘤直径1.0cm，通常无包膜，但硬化较常见，大多位于近甲状腺包膜处。由于其体积小，临床触诊不易扪及，故超声检查尤为重要。有研究认为，甲状腺内出现低回声、实性、形态欠规则、边缘模糊无包膜、圆形或类圆形(纵横径比1) 、微钙化、内部血供丰富(边缘无血流包绕) 、高阻力血流频谱是甲状腺微小癌主要的超声显像特征，只要具备了4项指标，就可以怀疑甲状腺恶性肿瘤。,56,各类型甲状腺癌声像图特点,微小乳头状癌,当极少数甲状腺微小乳头状癌出现囊性变时需与乳头状腺瘤囊性变相鉴别，前者癌肿无包
