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1、1,主诉:反复咳嗽、咳痰 22 年,伴心慌、气急 2 年,加重半月。 现病史:患者自 1988 年起,无明显诱因出现咳嗽、咳痰,为白色泡沫样痰,每年多在秋末 冬初时发作 23 次,每次发作持续 710 天,经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。1999 年以来。咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重,每年持续3 个月以上,早晚尤剧,每日痰量1020ml, 为白色泡沫样痰,咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短,日常生活尚可自理。多次 到当地医院就诊,诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”,经常不规律服用止咳、祛痰、平喘 药,效果尚可。2 年前开始,咳嗽及咳白色泡沫样痰终年不停,心慌、气急逐渐加重,且无
2、明显季节性。有时伴有发热,多在 38左右,不伴有盗汗,每日痰量 5060ml,急性加重 时痰量可增至 100ml 左右,呈黄色脓性痰,并出现双下肢水肿,日常生活明显受限。曾在 本市 xx 医院住院 3 次,均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。经“青霉素”、 “氨茶碱”等药物治疗,上述症状好转,水肿消退。但出院后,日常生活不能完全自理。半 月前受凉后,上述症状再次加重,咳黄色脓性痰,不易咳出,并出现呼吸困难,口唇发绀, 食欲差伴有轻度恶心,无呕吐、腹泻,尿量减少。当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治 疗(具体剂量不详),病情未见好转,遂来我院就诊。门诊检查:血常规:白细胞 111
3、09 /l, 中性 80%。X 线胸片:两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径 18mm。影 像学诊断:慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性 发作”、“肺心病”收入院。本次发病以来,精神差、饮食不佳,睡眠欠佳,小便量减少,体 重无明显变化。 既往史:平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”等传染病。无高血压、冠心病和糖尿病 史,无重大外伤及手术史,无输血史,无食物、药物过敏史,预防接种史不详。 个人史:生于原籍,无长期外地居住史。吸烟 40 余年,每天 10 支左右,2004 年已戒烟。 无饮酒嗜好。车间工人,无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。2
4、3 岁结婚,育有 1 子 2 女,家人均身体健康。 家族史:父于 1973 年病故,死因不明。母于 1985 年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染 病及遗传倾向的疾病 体格检查 T: 36.3 P:100 次/分 R: 32 次/分 BP:90/60 mmHg 发育正常,营养中等,神志清 楚,精神烦躁,取半卧位,呼吸困难,查体欠合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点,浅表 淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,球结膜轻度水肿,两次瞳孔等大等圆,对光 反射灵敏。鼻无畸形,通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇发绀,伸舌居中,扁桃体无肿 大,咽部充血。颈部活动自如,无颈静脉怒张,气管居中。桶状胸,肋间
5、隙增宽,吸气时呈 “三凹征”。双侧呼吸运动对称,节律规则,触诊未触及胸膜摩擦感,语音震颤对称,叩诊 呈过清,听诊双肺呼吸音减弱,呼气音延长,双上肺可闻及大量干性啰音,双肺底可闻及细 湿啰音。心前区无隆起,剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出, 心率 100 次/分,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝肋 缘下 3cm,剑突下 5cm,质韧,边缘钝,轻度触痛。脾未触及。移动性浊音(-)。肠鸣音正 常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、 趾,双下肢膝关节下呈凹陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常, 巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。,初步诊断:慢性阻塞性肺病急性发作 ,慢性肺源性心脏病 心功能失代偿期,