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1、7月护理查房,股 骨 粗 隆 间 骨 折,1,了解骨科专科查体的基本方法,1,熟悉股骨粗隆间骨折的相关知识及房颤相关知识,2,探讨围手术期存的护理问题及护理措施,3,护理查房的目的,2,床 号： 16床 姓 名： 王保兰 年 龄： 85岁 性 别： 女 诊 断：右股骨粗隆间骨折,病例选择,3,病史介绍,病史特点： 患者摔伤致右髋部肿痛、活动受限5天 外院X线示：右股骨粗隆间骨折 2017年7月5日经我科会诊后拟“右股骨粗隆间骨折”收住院 患者既往有心脏病、高血压,4,病史介绍,入科时查体: T：36.6 P: 101次/分 R: 19次/分 BP：90/60mmHg 右髋部肿胀，压痛明显，右下
2、肢短缩、外旋畸形，足趾血运正常。 7-6术前检查示：心律失常（房颤）、心功能三级、高血压二级、腹部肿块性质待定（畸胎瘤？）、冠状动脉粥样硬化性心脏病。 患者自备用药：单硝酸异山梨酯，酒石酸美托洛尔、坎地沙坦。,5,病史介绍,术前心脏彩超示：双房增大，二、三尖瓣少量反流，肺动脉高压、主动脉瓣钙化。 术前心电图示：ST-T改变，房颤（140次/分） 7-7：患者P:145次/分，HR：156次/分，（房颤）。手术暂停，患者诉无不适，请心内科会诊，地高辛0.25mg口服，生理盐水20ml+西地兰0.3mg静脉推注。16：40 P：75次/分，P=HR。 心电监护应用 吸氧Prn,6,病史介绍,护理简
3、述： 7月10日在全麻下行右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术 术后于12:00 返回病房测BP:106/73mmHg P:64次/分 HR：89次/分 R:20次/分 SPO2:97% 遵医嘱予心电监护qh*6h，予氧气吸入，氧流量为2L/min 患者切口外观无渗血，患肢予以抬高，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位，患肢足趾血运正常,7,病史介绍,7-10 23：20 BP：77/50mmhg，急抽血：血常规示：3.9*10*12/l，血红蛋白：111g/l，予加强补液。4：00 BP：83/56mmhg，6：30 BP：77/50mmhg，请心内科会诊，予停坎地沙坦及倍他乐克。遵医嘱予生理盐水4
4、0ml+多巴胺100mg泵入，随血压调节。 7-11 血常规：红细胞3.5*10*12/l，血红蛋白：101g/l。生化示：总蛋白52.3g/l，白蛋白34g/l，球蛋白18g/l。 使用多巴胺期间血压稳定波动范围：85-107/50-71mmhg 7-13 8：00停泵多巴胺BP：波动范围：85-110mmhg/56-70mmhg,8,常见化验正常值,白细胞3.5-9.5*10*9/l 红细胞：女3.8-5.1*10*12/l 男4.3-5.8*10*12/l 血红蛋白：女115-150g/l 男130-175g/l 血小板125-350*10*9/l 总蛋白65-85g/l 白蛋白40-5
5、5g/l 球蛋白20-40g/l 钾3.5-5.3mmol/l 钠137-147mmol/l,c-反应蛋白0-10mg/l 血沉0-20mm/h D-二聚体0-1ug/ml 凝血酶原时间10-15秒 纤维蛋白原2-4g/l 凝血酶时间11-20秒 氯99-110g/l 钙2.11-2.52g/l,9,病史介绍,护理简述： 患者保留导尿中，尿色黄，嘱患者多饮水，予尿道口擦洗2次/日 予卧气垫床，加强皮肤护理 遵医嘱予抗感染等补液对症治疗，无不良反应 7月12日拔除尿管，小便已自解,10,肌力分级六级： 0 级：肌力完全消失，无活动； I 级：肌肉能收缩，关节不活动； II 级：肌肉能收缩，关节稍
6、有活动，但不能对抗肢体重力； III级：能对抗肢体重力使关节活动，能不能对抗外界阻力； IV级：能对抗外来助力使关节活动，但肌力较弱； V级：肌力正常。,11,定 义,股骨粗隆间骨折： 股骨颈基底至小粗隆（小转子）下缘之间的骨折。,12,股骨解剖图,13,患者术前X线片,14,病因及危险因素,直接暴力：大粗隆受到直接打击。 间接暴力：下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展。 骨质疏松：老年人骨质疏松，肢体不灵活，当出现直接或间接暴力时即可发生骨折。因此是老年人常见的损伤。,15,骨折分型,1.按骨折线方向分型： (1)顺粗隆间线型（骨折），即骨折线由大粗隆向内下至小粗隆，其走行与粗隆间线平行，称为
7、稳定型。 (2)逆粗隆间线型（骨折）：即骨折线由大粗隆下方向内上达小粗隆的上方，称为不稳定型。有时骨折线难以分辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差。,16,2.改良Evans或Evans-Jensen分型系统 a型：两骨折片段，骨折无移位。 b型：两骨折片段，骨折有移位。 a型：三骨折片段，累及大粗隆，因为移位的 大粗隆片段而缺乏后外侧支持。 b型：三骨折片段，累及小粗隆，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏后内侧支持。 型：四骨折片段，骨折累及两个粗隆，缺乏内侧和外侧的支持，为a型和b型的结合,17,改良Evans分型,Evansb型,Evans型,Evansa型,18,临床表现,外伤后不能站立或行走，髋
8、部疼痛、肿胀、淤血、压痛和纵向叩击痛，下肢短缩及外旋畸形明显，严重时外旋可达90。 确诊:外伤史、上述临床症状和体征、X线,19,治 疗,非手术治疗 牵引疗法 适应所有类型的粗隆间骨折。尤其对无移位的稳定性骨折并有较严重内脏疾患不适合手术者 优点：控制患肢外旋，对a、b型稳定性骨折，牵引8周，然后活动关节，用拐下地，但患肢负重须待12周临床骨折愈合坚实之后才可，以防髋内翻的发生。,20,术后X线片,手术治疗,21,房颤治疗的目标 减少栓塞及卒中事件 控制心率，缓解症状 维持正常心律 正常心脏传导顺序：窦房结心房肌房室交界房室束和左右束支浦氏纤维心室肌,22,定义,23,24,房颤AF,房颤的三
9、大体征： 心音强弱不等 心律绝对不齐 脉搏短绌,栓塞征： 房颤患者可发生脑、肺及四肢血管栓塞征。,25,血栓栓塞,血栓栓塞是房颤最常见并发症之一，AF持续48小时就有可能发生。 在心房形成血栓，发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。,26,危害,脑栓塞(缺血性卒中) ： 占房颤患者并发全身栓塞中的75%。 脑栓塞的栓子主要来自左心房和心耳部，是AF患 者致残率最高的并发症及主要死亡的原因。 周围动脉栓塞： 周围动脉栓塞的患者80%有心房颤动。房颤患者的心脏附壁血栓脱落后，随动脉血流向体循环远端造成急性动脉栓塞。 肺栓塞： 房颤患者右心的血栓脱落造成肺动脉及其分支的栓塞发生肺栓塞，肺栓塞的病死
10、率高达20%-40%。,27,危害,心功能不全： 房颤并快速心室率时，如果心脏功能基础较差，引起心排血量显著、急剧降低，导致急性心力衰竭。临床上以急性左心衰较为常见。,心源性猝死 ： 快速房颤时，心室率加快，冠状动脉灌注量减少，可导致心脏骤停 房颤导致心脏猝死的主要原因有：房颤伴有预激综合征、肺动脉栓塞、心衰。,28,心功能活动能力分级,I级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。 II级（轻度心衰）：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般的活动可出现上述症状，休息后很快缓解。 III级（中度心衰）：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于平时一
11、般的活动即引起上述症状，休息较长时间后方可缓解。 IV级（重度心衰）：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。,29,冠心病,冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。 但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。 世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。,30,高血压,高血压（hypertension）是指以体循
12、环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压140毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征,坎地沙坦 为选择性血管紧张素受体(AT1)拮抗剂，通过与血管平滑肌AT1受体结合而拮抗血管紧张素的血管收缩作用，从而降低末梢血管阻力。,31,单硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯适应于冠心病的长期治疗; 心绞痛的预防; 心肌梗死后持续心绞痛的治疗; 与洋地黄和/或利尿剂联合应用，治疗慢性充血性心力衰竭; 冠心病的长期治疗和预防心绞痛发作，也适用于心肌梗死后的治疗。,酒石酸美托洛尔 【所属类别】:抗心律失常药|抗高血压药； 酒石酸美托洛尔为受体阻滞剂，有较弱
13、的膜稳定作用，无内源性拟交感活性，对心脏的-受体有较大的选择性作用。,32,护理问题及护理措施,1、疼痛：与骨折有关 2、心输出量减少 ：与心功能下降有关 3、生活自理缺陷：与活动障碍有关 4、有皮肤完整性受损的可能：与体位受限及失禁性皮炎有关 5、焦虑：与担心家人及预后有关 6、潜在并发症：下肢深静脉血栓行成、肺部感染 、髋内翻、便秘,33,护理问题及护理措施,疼痛：与骨折有关 1、给予患者正确体 2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力 3、保持病房环境安静，操作时作轻柔 4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激 5、适当应用镇痛药物如盐酸曲马多 生活自理缺陷：与活动障碍有关 1、协助患者洗漱、
14、进食、床上大小便等生活护理 2、将患者的生活用品放于易取处方便取用 3、了解患者生活习惯，尽可能满足所需,34,心输出量减少 ：与心功能下降有关 1、保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息 2、饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多餐 3、持续吸氧 4、按医嘱给于强心、扩血管药物 5、病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等以及药物的作用与副作用。,35,护理问题及护理措施,有皮肤完整性受损的可能：与体位受限与失禁性皮炎有关 1、予气垫床使用 2、保持床单位平整干燥 3、协助患者抬臀，防长期受压 4、鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力 焦虑：与担心家人及预后有关 1、了解
15、患者焦虑的原因,与患者加强沟通 2、向患者及家属介绍医院医疗水平和成功案例，并介绍 目前患者的病情及预后效果，以消除患者的紧张及担忧 3、做好家属工作，给予患者亲情支持,36,护理问题及护理措施,潜在并发症：下肢深静脉血栓行成 1、观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程度、 感觉及运动情况，发现异常及时告知医生 2、告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形其危害性及预防措施：加强功能锻炼及抗凝药物的使用 3、告知功能锻炼的目的、重要性及正确方法。 4、遵医嘱用抗凝药物肝素钙，并观察药物疗效及副作用，观察切口是否有出血，皮肤粘膜是否有出血点。,37,护理问题及护理措施,潜在并发症：髋内翻 1、向患者说明
16、保持正确体位的重要性和必要性 2、保持患肢外展、中立位、切忌内收 3、骨盆方正，必要时给与双下肢牵引 4、避免过早离拐，术后12周X线片检查骨折已坚固愈合方可弃拐负重行走,38,护理问题及护理措施,潜在并发症：肺部感染 1、指导患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法 2、协助患者翻身叩背 3、鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量 4、遵医嘱给予雾化吸入,39,护理问题及护理措施,便秘：与长期卧床有关 1、指导并协助患者使用床上便器 2、给予开塞露纳肛 3、协助患者行腹部按摩 4、指导患者多食蔬菜水果、多饮水、保持大便通 畅,40,股骨粗隆间骨折术后功能锻炼,初期： 术后12周，以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长。功能锻炼
