（优质医学）前庭性偏头痛诊断标准

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1、,前庭性偏头痛的诊断标准,1,晕和痛之间的关系,曾经的痛,几年或几十年后,又晕又痛,前庭性偏头痛（VM）,偏头痛病史,前庭性晕,晕,or,偏头痛表现,追问病史,2,什么样的“晕”是符合VM诊断中的“V-前庭性晕”,3,1972年，Drachman和Hart对头晕的分类,眩晕,晕厥前,失衡和/或不稳,非特异的头重脚轻,特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重,一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉,不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难,头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感,头晕,1972年,从典型的前庭性眩晕到非特异性的头晕（头重脚轻、运动敏感的头晕、头的运动不耐受），,中重度以上发作

2、性前庭症状（旋转性眩晕、其他自身或物体运动幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动）,Neuhauser 1999标准（偏头痛性眩晕）,Olesen J 2005年提到眩晕头晕与偏头痛相关性的挑战时说到：,4,眩晕 （默认内在）,头晕,外在眩晕,姿势性症状,前庭视觉 症状,振动幻觉,自发性,诱发性,头运动诱发,视觉诱发,声音诱发,Valsalva诱发,体位诱发,其他诱发,位置性,视觉延迟,视觉倾斜,运动诱发视物模糊,不稳,向某方向推 （譬如侧推）,平衡导致的快跌倒,平衡导致的跌倒,国际前庭症状分类（ICVD-1,2009）,自发性,诱发性,头运动诱发,视觉诱发,声音诱发,Valsalva诱发,体位诱

3、发,其他诱发,位置性,伴恶心,共6种,被纳入到2012年“VM”诊断标准中的“V-前庭性晕”,5,2012年,由国际头痛学会（IHS）偏头痛分类学组和Barany学会前庭疾病分类学组共同制定的前庭性偏头痛诊断标准。,VM诊断标准,2013年,ICHD-3测试版,国际头痛疾病分类,肯定的VM,6,诊断标准,A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时 B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史 C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现 伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状 畏光和畏声 视觉先兆 D.不符合其他前庭疾病诊断或其他

4、ICHD诊断。,1、肯定的VM,7,A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时,数秒,数分-1小时,四周,30%,30%,30%,10%,核心症状72h,特点：在头部运动、视觉刺激或头位改变后反复发作的倾向 发作时间定义：多次短暂发作的总和,数小时,数天,某些,诊断标准：持续时间5分钟至72小时,1、肯定的VM,8,B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,1、肯定的VM,ICHD：International Classification of Head Disorder(国际头痛疾病分类),曾经的痛,又晕又痛,偏头痛病史,前庭性晕,晕,or,偏头痛表现,追问病史

5、,9,B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,1.1 无先兆偏头痛 1.2 先兆偏头痛 1.2.1 典型先兆偏头痛 1.2.1.1 典型先兆伴头痛 1.2.1.2 典型先兆不伴头痛 1.2.2 脑干先兆偏头痛 1.2.3 偏瘫性偏头痛 1.2.4 视网膜偏头痛,ICHD-3（测试版）中的1.1和1.2,1、肯定的VM,10,1.1 无先兆偏头痛,ICHD-3（测试版）中的1.1和1.2,A. 至少5次符合B-D的发作 B. 头痛发作持续4-72小时（未治疗或治疗无效） C. 头痛符合以下四项中的至少2项： 1. 单侧 2. 搏动性 3. 中重度 4. 日常活动会加重头痛或造成尽

6、量避免类似活动（如步行或爬楼梯） D. 头痛发作期间，至少具备以下中的一条： 1. 恶心和/或呕吐 2. 畏声和畏光 E. 不符合ICHD-3其他诊断,11,1.2 先兆偏头痛 1.2.1 典型先兆偏头痛 1.2.1.1 典型先兆伴头痛 1.2.1.2 典型先兆不伴头痛,ICHD-3（测试版）中的1.1和1.2,A至少有两次符合B和C的发作 B可逆性的视觉、感觉和/或言语（Speech）/语言(language)先兆，但不包括脑干、运动或视网膜症状。 C符合以下四项中的至少两项： 至少一项先兆症状是在5分钟以上逐渐发生，以及/或，2种症状相继发生 每种先兆持续5-60分钟 至少一种先兆是单侧的

7、 先兆伴随头痛或在60分钟内出现头痛 D、不符合ICHD-3其他诊断，也排除了TIA。,1.2.2 脑干先兆偏头痛 1.2.3 偏瘫性偏头痛 1.2.4 视网膜偏头痛,12,1.1 无先兆偏头痛 1.2 先兆偏头痛 1.2.1 典型先兆偏头痛 1.2.1.1 典型先兆伴头痛 1.2.1.2 典型先兆不伴头痛 1.2.2 脑干先兆偏头痛 1.2.3 偏瘫性偏头痛 1.2.4 视网膜偏头痛,ICHD-3（测试版）中的偏头痛,1.3 慢性偏头痛 1.4 偏头痛综合征 1.5 可能的偏头痛 1.6 可能与偏头痛相关的发作综合征 1.6.1 复发性胃肠道功能紊乱 1.6.1.1 周期性呕吐综合征 1.6

8、.1.2 腹型偏头痛 1.6.2 良性阵发性眩晕 1.6.3 良性阵发性斜颈,B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史,1、肯定的VM,纳入,未纳入,小贴士： 目前只有1.1和1.2被纳入到VM诊断标准。 包括儿童良性阵发性眩晕在内的“可能与偏头痛相关的发作综合征”不能作为VM诊断中的偏头痛病史。,13,曾经的痛,偏头痛病史,单侧痛还是双侧痛？ 是什么样的痛？ 严重不严重？ 日常活动加重？ 有没有恶心呕吐？ 怕不怕光线？ 怕不怕吵？ 特殊诱发因素？ 是否有家族史？,单侧加分,搏动性加分,中重度加分,加重加分,有加分,畏光加分,有加分,有加分,畏声加分,问诊要点：,小贴士： 头晕病

9、人要问头痛病史。 病人说有偏头痛不要信。 要自己问。,14,C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现 伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状 畏光和畏声 视觉先兆,1、肯定的VM,什么样的“痛”符合VM诊断中的“M-偏头痛表现”,15,偏头痛样头痛,M-偏头痛表现,以下特点（至少符合两项）： 单侧 搏动性 中重度 日常体力活动会加重头痛（步行或爬楼梯）,小贴士： “偏头痛”英文“migraine”，这是专业术语，是疾病名称，不是偏侧头痛的意思。,16,畏声和畏光（同时具备）,恶心和/或呕吐,偏头痛发作时 伴随症状,M-偏头痛表现,小贴士： 头晕病人要问

10、发作时是否有畏声和畏光。恶心和呕吐在此不作为特异性偏头痛表现。,畏声定义：声音诱发不适。短暂和双侧。 必须鉴别是否为复聪所致:复聪引起通常是单侧且持续性；听力下降耳对响亮声音失真。,17,先兆,视觉,感觉,言语/语言,脑干,运动,视网膜,M-偏头痛表现,18,视觉先兆,单侧起源，发展5min，持续5-60min,Cephalalgia 1985;5:1517 Arch Neurol Psychiatr 1941;46:3319,19,先兆,视觉,感觉,言语/语言,脑干,运动,视网膜,小贴士： 头晕病人如果有头痛，还要问是否有视觉先兆。如果有视觉先兆，诊断中对头痛性质的要求降低。,M-偏头痛表现

11、,20,偏头痛样头痛（至少符合两项才算一条）：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动会加重头痛,畏声和畏光：两项都具备才算一条。,视觉先兆,被纳入到“VM”诊断标准中的“M-偏头痛表现”,小贴士： 一定要记得，头晕有个小姐妹叫头痛，她俩可能会结伴而行。所以，问诊的时候不仅不能忽视了头痛，还不能厚此薄彼，都得细细询问。,21,晕动病易感性,恶心、呕吐、虚脱,偏头痛的诱发因素：经期、压力、睡眠不足和某些食物,短暂的听觉症状,可以有眼震：中枢或外周性自发性眼震、中枢性位置性眼震（持续性，且通常不对应于任何一个单一半规管）,发作期和发作后短时间内电测听及前庭功能检查可以不正常,对抗偏头痛药物有很好的反应,

12、未被纳入到“VM”诊断标准中的“M-偏头痛表现”,22,头痛特点：单侧、搏动、中重度、日常体力活动加重（有1项就可以加分） 畏光 畏声 有特殊诱发因素 晕动病易感性 对抗偏头痛药物有效,又晕又痛,偏头痛表现,中枢性眼震 中枢位置性眼震 短暂的听觉症状 短暂的电测听不正常 短暂的前庭功能不正常,有加分，无减分：,有不加分，无不减分（排除其他病变后）：,小贴士： 每次发作特点和伴随症状都要仔细问。 来诊室了都要仔细查。,23,诊断标准,A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时 B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史 C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表

13、现 伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状 畏光和畏声 视觉先兆 D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。,1、肯定的VM,A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时 B. 仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项B或C（偏头痛病史或发作时的偏头痛表现） C. 不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断,2、很可能的VM,24,肯定的VM,很可能的VM,很可能的VM,良性复发性眩晕,可能的VM,现在,从前,可能都是“偏头痛”家族，但目前只有肯定的VM被纳入ICHD-3。,25,鉴别诊断,很可能的VM,良性复发性眩晕,BPPV,MD,VP,持续1-数

14、秒，每日多次,眼震对应于某单一半规管,发作期更长，频率更稀疏,波动性或持续听力下降,特征性的听力图,精神性,卡马西平有效,特点：与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。,合并： 50%VM合并精神性,TIA,26,发作中常伴发偏头痛症状 缺乏血管病危险因素 起病年龄小 任何一次发作中都未出现过脑干或小脑的其他症状 发作持续数小时后能完全缓解 频繁或长达数年甚至数十年的发作却从不遗留脑干或小脑梗死 椎动脉或基底动脉近端无狭窄性病变,良性复发性眩晕,TIA,不支持后循环TIA：,小贴士： 即使不能排除后循环TIA，譬如存在后循环动脉狭窄，也建议选择药物治疗。,27,鉴别诊断,很可能的

15、VM,良性复发性眩晕,BPPV,MD,VP,持续1-数秒，每日多次,眼震对应于某单一半规管,发作期更长，频率更稀疏,波动性或持续听力下降,特征性的听力图,精神性,卡马西平有效,特点：与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。,合并： 50%VM合并精神性,TIA,高龄、血管病危险因素、症状突发、总的发作病史不到一年、血管影像有VA或BA近端血管病变证据。,28,肯定的VM,很可能的VM,脑干先兆 偏头痛,鉴别诊断,29,ICHD-3（测试版）中的1.1和1.2,至少两次发作符合B-D 先兆包括视觉、感觉和/或言语/语言症状，每个症状均为可逆性，但无运动或视网膜症状 至少两项以下脑干

16、症状:1. 构音障碍2. 眩晕3. 耳鸣4. 听力减退5. 复视6. 共济失调7. 意识水平下降 至少符合以下四项特点中的两项特征:1. 至少一项先兆在5分钟内逐渐产生，和/或2种或多种症状相继发生。2. 每种先兆持续5-60分钟。3. 至少1项症状是单侧的。4. 先兆伴随头痛，或在60分钟之内发生头痛。 在ICHD-III中没有更好的诊断可以考虑，也已经排除TIA。,1.2.2 脑干先兆偏头痛,30,脑干先兆 偏头痛,眩晕是先兆之一，其他脑干，5m,先兆持续5-60m，60m头痛,MD,波动性或持续听力下降,特征性的听力图,精神性,特点：与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。,合并： 50%VM合并精神性,其他：夹层、RCVS,鉴别诊断,MD or MD+VM,肯定的VM,很可能的VM,31,晕和痛,曾经有痛,追问,前庭性晕,偏头痛表现,偏头痛病史,MD,BPPV,VP,脑干先兆 偏头痛,TIA,精神性,其他,小贴士： 神经科医生不懂