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1、,伤寒论的方证,1,一 方证概念 1、方证是伤独特的基础理论概念 伤有桂枝证（第条）（赵开美本以下同）、柴胡证（第条）等名称，是以方名证的范例。实际伤共有60方都是“证以方名，名由证立，有一证必有一方，有是证必有是方，方证一体”的内容，这便是伤的主要构成。凡读过伤的人都清楚，它的主要内容是60个方剂和其适应证，是论述某方剂的适应证即某方证，如桂枝汤方证、麻黄汤方证、承气汤方证等。这种以方名证的形成，是古人长期医疗经验的总结，是经方发展的特点，也即构成伤的主要内容和理论体系的特点。,2,2、方证含义： 方：方剂的组成；证：方剂适应症状 方药(单复方)概念：性能概念本草石之寒温，辨五苦六辛，致水火
2、之齐，八纲； 证的概念：以八纲概述证候。 方证的形成，是我们的祖辈以药物治病的反复实践总结的有效记录。故方证本身即含方证对应、方证相对、方证相应。,3,3、方证是伤主要组成内容，是经方基础理论。 由神农时代的单方方证即以八纲辨证， 发展到殷商时代的复方方证仍以八纲辨证， 发展至东汉复方方证，仍以八纲辨证，但上升到六经辨证 本经、汤、伤的主要构成是方证,4,二、方证的形成 1、 本经标志了经方方证的起源： 生活于大自然界，难免生病，病后反应出症状用对应有效药物 传说神农一日遇七十毒，是先民与疾病斗争的写照缩影，标明祖先寻找积累应对疾病药物经历了反复探索，在远古没有文字时已口头传承， 本经中“治寒
3、以热药，治热以寒药”的论述，根据症状反应用相对应的药物治疗，反映了经方科学的起源，是根据人患病后出现的症状，以八纲辨证、以八纲辨药，开创了以八纲辨证的经方医学体系。书中更详于记述了365味药物，以四气五味适用于人体患病后，表现出寒、热、虚、实、阴、阳的症状论述，显示了单味药防治疾病的经验，其述证主用寒、热、虚、实、表、里、阴、阳，即八纲理论，标志了经方基础理论的起源。,5,本经的药物记载，实质是单方证 瓜蒂：味苦，寒。主治大水咳逆上气，食诸果不消，病在胸腹中。 金痉湿暍第27条：太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。一物瓜蒂散方证是渊源于本经瓜蒂的适应证
4、。本草石之寒温，量疾病之浅深 苦参：味苦，寒。主治心腹结气溺有余沥，逐水，除痈肿。 金百合狐惑阴阳毒第11条：蚀于下部则咽干，苦参汤主之。,6,乌头：味辛，温。主治中风，恶风洗洗，出汗，除寒湿痹。 金匮腹满寒疝宿食第17条：腹痛，脉弦而紧，即为寒疝，绕脐痛，若发则冷汗出、手足厥冷而脉沉紧者，以大乌头煎主之。 百合洗方证、文蛤散证、狼牙汤证、大猪胆汁方证、红蓝花酒证、雄黄熏方证、蛇床子散方证、诃梨勒散方证、鸡屎白散方证、蜜煎导方证、烧裈散方证、甘草汤方证 伤保有很多单方方证，说明单方方证产生于远古神农时代，至汉代逐渐细化、标准化,7,2、汤液体现了复方方证的发展 本经反映了，古人据症，用对应的单
5、味药治疗，即单方证经验。渐认识到，有些病需要二味、三味组成方剂治疗，这样逐渐积累了用什么方，治疗什么证，即复方证经验，汤液即集其大成的代表著作。该书在汉书艺文志方技略有“汤液经法三十二卷”记载，证明汉前确有此书，并简述了经方医学特点：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平；及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”即说明，经方的复方也是用药物的寒热温凉，治疗疾病的寒热虚实，并根据疾病症状反应在表还是在里的不同，治用不同的方法，使人体阴阳平衡。这里的基本理论即用八纲，是与本经一脉相承的。,8,有关辅行诀脏
6、腑用药法要 考为陶弘景传 方证记载(分三部，第一部分五脏补泻方为39首；第二部分大小二旦六神为17首。第三部分开窍救卒死方为5首。这样三部分相加应是61首，但其中第二部分的正阳旦汤与第一部分的建中补脾汤方药组成相同，皆与伤寒的小建中汤相同，故其总数)为六十首。,9,辅行诀记载：“陶弘景曰：外感天行，经方之治，有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为伤寒论一部”。具体方证为：,10,小阳旦汤：桂枝，甘草，生姜，大枣，芍药。证：治天行发热，自汗出而恶风，鼻鸣干呕者。在伤寒称桂枝汤。 正阳旦汤：桂枝，芍药，生姜，大枣，甘草，饴糖。在伤寒称小建中汤。 小阴旦汤：黄芩，芍药，甘草，大枣，生姜。
7、伤寒去生姜变称黄芩汤。 大阳旦汤：黄耆，桂枝，芍药，生姜，甘草，大枣，饴糖，人参。伤寒去人参变称黄耆建中汤。 大阴旦汤：柴胡，人参，半夏，生姜，甘草，大枣，黄芩，芍药。伤寒去芍药变称小柴胡汤。 小青龙汤：麻黄，桂枝，杏仁，甘草。伤寒称麻黄汤。,11,大青龙汤：麻黄，桂枝，半夏，细辛，五味子，芍药，干姜，甘草。伤寒称小青龙汤。 小白虎汤：石膏，知母，甘草，粳米。伤寒称为白虎汤。 大白虎汤：竹叶，石膏，半夏，麦门冬，甘草，粳米，生姜。伤寒去生姜加人参称竹叶石膏汤。 小朱鸟汤：黄连，阿胶，芍药，黄芩，鸡子黄。伤寒称之为黄连阿胶鸡子黄汤。 大朱鸟汤：黄连，阿胶，鸡子黄，芍药，黄芩，人参，干姜，苦酒。
8、小玄武汤：茯苓，芍药，生姜，白术，附子。伤寒称之为真武汤。,12,大玄武汤：茯苓，芍药，生姜，白术，附子，人参，甘草。伤寒：去甘草、生姜称之为附子汤。 小勾陈汤：甘草，干姜，人参，大枣。伤寒去人参、大枣称为甘草干姜汤。 大勾陈汤：生姜，甘草，人参，黄连，黄芩，半夏，大枣。伤寒加干姜称之为生姜泻心汤。 小腾蛇汤：枳实，厚朴，芒硝，甘草。伤寒：去甘草，加大黄，称之为大承气汤。 大腾蛇汤：枳实，厚朴，芒硝，甘草，大黄，葶苈子，生姜。.伤寒去甘草、葶苈子、生姜，称之为大承气汤。,13,点眼以通肝气方：矾石。 吹鼻以通肺气方：皂角，细辛。 着舌以通心气方：硝石，雄黄。 启喉以通脾气方：赤小豆，瓜蒂，塩，
9、豉。伤寒：去塩，称之为瓜蒂散。 熨耳以通肾方：戎塩，豉，葱白。 以上救急方5首中，启喉以通脾气方证，张仲景在伤寒撰为瓜蒂散方证。,14,1、辅行诀是有关伤形成的考证文献之一 2、辅行诀是否是来自汤、伤与辅行诀关系有待考证 3、其主要内容：方证，反映了属经方体系,15,杨绍伊的伊尹汤液经 汤全部内容保存在伤,16,3、伤完善了方证理论体系 仲景论广汤液是经方发展至臻完善 方证的运用，由单方至复方有着漫长的历史过程，理论是八纲，本经、汤液可窥见一斑，其主要特点：汤液时代只能本草石之寒温，量疾病之浅深，即在表用汗法，在里用吐下法， 但后来伤(东汉)观察到，有些疾病既不属表，又不属里的方证，治疗既不能
10、用汗法，亦不能用吐下的方药，这些方证属于半表半里病位，治用和法，这样原用八纲辨证，今于表里加入了半表半里病位概念，因使八纲辨证上升至六经辨证。,17,对照汤液和伤寒的方证皆体现了八纲辨证，不同的是伤寒突显了六个辨证提纲，这就是后世所称的六经提纲，可知仲景对古方进行总结、归纳，这便是“方以类聚”之举，即把古代的方证通过临床实践归为六类证，即三阳类证和三阴类证。,18,三阳类证即为治疗太阳病类方证，其共同的适应证为：脉浮，头项强痛而恶寒。治以汗，属于这一类的方证有：桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、桂枝加桂汤、桂枝加黄耆汤、栝楼桂枝汤等方证；阳明病类方证，其共同的适应证为：胃家实证。治以吐下清，属于这类方证
11、有：大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、白虎汤、瓜蒂散、大黄甘草汤等方证；少阳病类方证，其共同的适应证为：口苦，咽干，目眩等证，治以和解，这类方证有：小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤等、柴胡去半夏加栝楼汤等方证；,19,三阴类证为：少阴病类方证，其共同的适应证为：脉微细，但欲寐等证，治以强汗，这类方证为：麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、白通汤、桂枝加附子汤、桂枝附子汤、桂枝去芍药加附子汤等方证；太阴病类方证，其共同的适应证为：腹满时吐，食不下，自利益甚等证，治以温中，这类方证有：理中汤、四逆汤、通脉四逆汤、大建中汤、吳茱萸汤、甘草干姜汤等方证；厥阴病类方证，其共同的适应证为：消渴，气上
12、撞心，心中痛热，时腹自痛，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。治以温下清上，这一类方证有：柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、麻黄升麻汤等方证。,20,从证类的特点可以看出：类证皆属于阳热实；类证皆属于阴寒虚，即前者称三阳证，后者属三阴证，也即后世称之为六经。因此，著名经方家胡希恕认为：“其实六经即来自八纲，乃万病的总纲”。但张仲景是怎样把八纲变为六经的呢？这是值探讨的问题。,21,灵枢 经脉篇 素问热论篇：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰背强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而
13、耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肺，故烦满而囊缩。三阴三阳，五脏六腑皆受病，营卫不行，五脏不通则死矣”。,22,创建半表半里理念 仔细读仲景书则可发现：仲景最伟大功绩之一，是创建了半表半里理念，由此创建了六经辨证体系。通过汤液和伤寒的方证对比研究，可求得考证，其中伤寒论第148条可提供有力证据，其条文曰：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结
14、，不得有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤”。 值得说明的：六经提纲为弟子加入,23,三、方证的应用及探讨 1、六经指导辨方证 六经的产生是方证经验的总结，而六经指导辨方证 仲景对古方进行总结、归纳，这便是“方以类聚”之举，即把古代的方证通过临床实践归为六类证，即三阳类证和三阴类证。 本经、汤液方证理论为“本草石之寒温，量疾病之浅深，”仅有八纲。 伤寒为六经。八纲只有抽象，六经乃具其形。完善的六经辨证理论体系。 头晕,24,2、方证给人以规矩 历代医家对伤的所谓“六经实质”等问题认识分歧，争论不休，但都能应用其
15、方药治好不少疾病，这是为什么呢？这是因为每位医生都掌握了伤寒杂病论的一些方剂和其适应证。由于中国地大物博，文化发达，在古代即存在百花齐放、百家争鸣的学术空气。中医也是如此，在春战国时代已存在不同的流派，表现在对疾病症状的认识上、病因病机的解释有所不同，对药物的性能、主治叙述不同，发展到现代，更是八仙过海各显神通。,25,如症见：心下逆满，气上冲胸，起则头眩，心悸短气等症，有的人可认为是脾阳虚弱，水气上犯；有的人认为是肾阳虚弱，水饮上迫；有的人可认为是伤寒表不解，心下有水气，但治疗时有可能都用苓桂术甘汤这一方药，使疾病痊愈。这是因为，他们都熟悉伤苓桂术甘汤这一方药和其适应证，在掌握苓桂术甘汤方证
16、上是一致的，是经方的方证经验给了后人以规矩。因此陈修园在长沙方歌括小引中指出：“大抵入手功夫即以伊圣之方为据，有此病，必用此方，用此方，必用此药论中桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等以方名证，明明提出大眼目”。是说学习经方、伤的主要功夫，是在掌握各个方证。,26,六经和八纲，是辨证的基础，并于此基础上即可制定治疗的准则，不过若说在临床实际应用，这还是远远不够的。例如太阳病依法当发汗，但发汗的方剂很多，是否任取一种发汗方药即可用之有效呢？实际是不行的，因为中医辨证，不只是辨六经八纲，而更重要的还要辨方药的适应证，即辨方证。太阳病当然要发汗，但发汗必须选用适应整体情况的方药。具体的讲，即于太阳病的一般特征外，同时还要详审其他情况，选用全面适应的发汗药，才能取得预期的疗效。如太阳病，若头痛发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，则宜与桂枝汤；若项背强几几、无汗恶风者，则宜葛根汤；若脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，则宜与大青龙汤。以上诸方均属太阳病的发汗剂，但各有其不同
