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1、输血不良反应 与相关性疾病,1,输血不良反应,概念 在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征。 原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。 分类： 即发反应：输血期间或输血后24小时内。 按时间 迟发反应：输血24小时后，甚至十几天。 免疫反应：发病与免疫因素有关。 按病因 非免疫反应：发病与免疫因素无关。,2,输血不良反应,按病因学分类： 名称 免疫因素 溶血反应 红细胞血型不合 发热反应 血小板、白细胞等抗体 过敏反应 IgA等抗体 输血后紫癜 血小板同种抗体 移植物抗宿主病 具有免疫能力的淋巴细胞 急性肺损伤
2、 白细胞抗体,3,输血不良反应,名称 非免疫性反应 感染性休克 细菌感染 充血性心衰 输注过多或过快 含铁血黄素沉着症 多次输血(100次以上) 枸橼酸盐中毒 输大量抗凝血 高血钾血症 输大量储存血,4,过敏性反应,过敏性反应实际上包括单纯荨麻疹、血管神经性水肿和更严重的呼吸障碍、休克等临床表现。 原因： 多半是由血浆蛋白过敏所致,包括多次输血刺激受血者产生抗IgA的抗体,当再次输血可引起严重反应；或由于IgE抗体特异性所致的过敏体质；或被动获得性抗体；免疫球蛋白聚体所致；或低丙种球蛋白血症患者易发生类过敏反应以及对输注器械过敏所致 预防:1既往有输血过敏史者，输血前半小时口服抗组织胺药，或使
3、用类固醇类药（氢化考的松等）。2不输用有过敏史的献血者血液。3对有抗IgA患者需输血时，可输注洗涤红细胞、冰冻红细胞，或使用缺乏IgA的供血者血液或血浆,5,6,7,发热反应,原因 输血后发热反应是由于多种微量物质,尤其是细菌性致热源所致。 另外,还可能由于受血者产生了抗白细胞抗体或（和）抗血小板抗体或（和）抗血浆蛋白抗体,当再次接受输血时可发生发热反应。 也可以是轻度溶血性或细菌性输血反应所致。 临床特点1常见于多次输血者或经产妇，并有反复发热史。2输血中或输血后2小时内体温升高1以上，伴有寒战、出汗、恶心呕吐、皮肤潮红、心悸、头痛。3外周血白细胞数可轻度升高，部分患者血清中可检出抗白细胞抗
4、体。 预防 1血液制品及采输血器具应保证无致热原物质，采血与输血应严格无菌操作。2对反复发生发热性输血反应者采取预防措施，如预服退热剂等。3对怀疑或诊断有白细胞抗体者，可选用去白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注。,8,溶血反应,溶血性输血反应是输血后红细胞受到破坏引起的一系列反应. 发病机制 主要是由于抗原抗体复合物触发由免疫介导的一系列病理生理过程： 主要活化了三个相互联系的系统即神经内分泌、补体和血液凝固系统，导致三个危险后果，即休克。弥漫性血管内凝血（DIC）和急性肾功能衰竭。 分类急性溶血性输血反应 多由于输异型血导致，血型的书写、检测、核对等人为的错误造成的，其发病原因如下。 （1）免疫
5、性溶血反应： ABO血型不合：抗体为IgM抗体，为天然完全抗体，主要引起血管内溶血；,9,溶血反应,Rh血型不合： 抗体为IgG抗体，为免疫性不完全抗体，主要引起血管外溶血； 其他血型系统不合引起的溶血； 献血者间血型不合： 见于大量输血或短期内输入多个献血员的血液。 非免疫性溶血性输血反应 指低渗液体输入、冰冻或过热破坏红细胞等，临床较少见。 .迟发性溶血性输血反应 迟发性溶血性输血反应主要属于血管外溶血，可分为原发性和继发性两种。 患者多因在几个月或几年前输血或妊娠等原因被免疫，产生了“回忆 性抗体”，再次输血时，体内抗体滴度迅速增高，即可溶解输入的红细胞。 多由ABO以外血型不合引起，尤
6、其以Rh血型不合最为常见，严重者2周左右才出现发热、贫血、黄疸等临床症状。,10,溶血反应,(一）临床特点1起病缓急与血型及输血量有关。 ABO血型不合，输入50ml以下即可出现症状，输入200ml以上可发生严重溶血反应，甚至导致死亡。 Rh血型不合引起的反应多出现在输血后12小时，随着抗体效价升高亦可发生血管内、外溶血。 2、轻度溶血：可出现发热、茶色尿或轻度黄疸，血红蛋白稍下降。 重度溶血： 则可出现寒战、发热、心悸、胸痛、腰背痛、呼吸困难、心律加快、血压下降、酱油色样尿，甚至发生肾功能衰竭，少尿、无尿。 3、休克：表现为烦燥不安、面色苍白、大汗、皮肤潮冷、脉搏细弱和血压下降。 4弥散性血
7、管内凝血（DIC）：患者可发生广泛渗血及凝血障碍、皮肤淤斑、伤口出血，可进一步引起DIC。全麻时患者发生伤口渗血、出血不止和血压下降是发生溶血的重要表现,11,溶血反应,（二）诊断1根据症状判断：腰背疼痛、脸色潮红、寒战发热、尿呈酱油色等，手术麻醉中发生原因不明的血压下降，伤口过度渗血。迟发型溶血多有输血史或妊娠史，输血后发生无其他原因的发热、贫血和黄疸。2立即取血分离血浆，观察血浆颜色呈粉红色，并作游离血红蛋白测定。 3检测反应后第一次尿（尿呈浓茶或酱油色可能是初次见到的体征），作尿血红蛋白测定，并化验尿常规。4核对配血试管的血标本，患者的血标本和血袋上的标签是否同型。 5复查血型：患者输血
8、前后的血标本、血袋和配血试管的血均须作ABO和Rh血型鉴定，观察有无血型错误或不相符合,12,溶血反应,6重作交叉配血试验，包括盐水介质、酶介质和间接抗人球蛋白试验： 分别用患者输血前后的血清、红细胞与献血者红细胞、血清作交叉配血试验。 若发现患者血清中有某种不相合的抗体，应测定其效价。 输血后10天左右再抽取患者血清测定抗体效价。 取输血后患者红细胞作直接抗人球蛋白试验，在溶血反应发生时往往为阳性。 7输血后6小时左右检查患者血清胆红素、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白、高铁血红白蛋白、尿含铁血黄素。此外外周血中可发生血红蛋白下降、网织红细胞增多、白细胞总数及中性粒细胞增多，伴核左移。8
9、检查有无非血型不合的溶血原因。如果输血后几小时内检查患者血浆无溶血，或直接抗人球蛋白试验阴性，则可排除,13,溶血反应,（三）治疗1立即终止输血，核对血型，并重做交叉配血试验（各种介质方法) 2激素应用 3、碱化尿液。 根据尿量、尿色，补液。输入相配合的新鲜同型血（如为ABO溶血，应使用O型洗涤红细胞），或冷沉淀510u/kg，或凝血酶原复合物，或单采血小板。维持血压，抗休克 合并DIC的患者，应用肝素治疗。为防止肾衰，应记录尿量，维持尿量100ml小时。血液透析。 严重病例应尽早进行换血治疗。0其它：对症处置。 （四）预防：1对血液制品的标签、配血管标签和患者的血标本、试管标签应仔细正确地书
10、写，严防任何差错。2发血前仔细核对血液制品血型和患者姓名。3.认真仔细地鉴定患者和献血员的ABO及Rh血型，及交叉配血试验。4.对患者和献血员作不规则抗体筛检，尤其是对经产妇和有输血史者。,14,细菌污染的输血反应,细菌污染性输血反应最常见的是由大肠杆菌,绿脓杆菌,变形杆菌,类白喉杆菌和其他革兰氏阴性杆菌, 少数为革兰氏阳性杆菌等所致。 原因： 1、贮血袋,采血器具和输血器具消毒灭菌不严或破损； 2、献血员采血部位及受血者输血部位的不洁和感染病灶； 3、血液贮存过久及血液存放冷藏柜温度上升导致血液制品变质。临床特点 轻者以发热为主；重者在输注少量血液制品后立即发生剧烈寒战、高热、头胀、面色潮红
11、、皮肤粘膜充血、烦燥不安、大汗、呼吸困难、干咳、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血压下降、脉细弱，严重可发生休克、DIC和急性肾衰而死亡。亦可发生血红蛋白尿和肺部并发症。 一般情况以高热、休克和皮肤充血为最常见特征。休克时皮肤潮红干燥。在全麻下作手术的患者可能只有血压下降或创面渗血的表现，而无寒战与发热。,15,细菌污染的输血反应,诊断1血袋中血浆混浊有膜状物、絮状物，出现气泡、溶血、红细胞变紫红色和有凝块时，提示可能有细菌污染。2取血袋剩血作涂片检查，如镜检见细菌则证明污染。3对血袋剩血、患者输血后的血样及输血时所用补液作细菌培养。4外周血白细胞总数和中性分叶核粒细胞可增多。 治疗1立即停止输血，保
12、持静脉输液畅通。2抗休克、防治DIC和肾衰 3抗感染：使用广谱抗生素及几种抗生素联合应用。要做到早期使用、足量，对肾有毒性药物应慎用。待血培养结果出来后，改用对该细菌敏感的抗生素。,16,细菌污染的输血反应,预防1严格进行采血与输血器具的消毒。2血袋在使用前应严格检查有无破损，仔细观察抗凝液的澄明度。3采用密闭系统采血与输血。4对于不能确保无菌的血液制品（如洗涤红细胞等），应于采血后6小时内输完。血液制品应存放在规定温度的专用储血冰箱内。血小板制剂应在22保存，警惕细菌污染危险性。5血液制品从冰箱中取出后应立即输注，且应在4小时内输完，不得在室温久置。6血液制品发出前应仔细进行肉眼观察，如颜色
13、、气泡、澄明度、溶血和凝块等情况，发现异常应停止发出，并作细菌学鉴定。 如血袋有破损或封口有问题，血液亦不得发出。,17,案例,一病人输血3毫升后即出现40高烧反应 有一病人正应用着抗生素，但输血3毫升后即出现40高烧反应等剧烈的中毒性休克症状。 经调查得知是因输入的血己被催产克雷伯氏菌污染。此袋血为外地转运血， 虽然从采血到发血保存时间仅7天，但因时值盛夏,气温高，运输途中（12小 时）未及时更换冰块，致使细菌繁殖生长。 事后仔细观察，此血袋外观无破损，肉眼观察血液发现：血球稍发黑，倒置 观察发现有“柳丝”现象。 经细菌培养，血袋中的血及患者血均有催产克雷伯氏菌生长。此菌特征为革 兰氏阴性，
14、有夹膜，致病力强。 分析此袋血得知，催产克雷伯氏菌在繁殖过程中菌体自溶放出内毒素，而致 输血3分钟就出现高烧等剧烈中毒性休克症状。由于及时抢救治疗，病人得以转危为安。 但此病例告戒我们，对外地血液转运，应加强途中管理。存血箱内应放置温 度计，冰块应及时更换，温度若超过规定存血温度需做细菌培养。接血及用 血人员要仔细检查血液，发现异常不能使用。,18,循环负荷过重,原因： 大量快速的输注血液制品极易造成循环负荷过重，重则死亡。 最常见于: 老年人伴有心肺功能不全、慢性严重贫血或低蛋白血症等。 临床特点： 输血中或输血后1小时内突然心率加快、心音减弱、呼吸急促、胸闷、端坐呼吸，头胀痛。 亦常有极度
15、恐惧、烦燥不安、面色苍白、紫绀、皮肤湿冷、大汗淋漓、脉搏细弱、咳嗽、咯粉红色泡沫痰，肺部听诊先有哮鸣音，后有湿锣音，颈静脉怒张等。 少数患者可合并心律紊乱，严重者短时间内死亡。,19,循环负荷过重,治疗：1.立即停止输血（输液）。2.取端坐位，双下肢下垂于床沿下，四肢用毛毯围着保暖。3.氧气吸入。4.使用镇静药。若有昏迷、休克和严重肺及支气管疾病者禁用。 5.快速利尿：但如有休克应慎用。6.平喘药 7.强心药 8.血管扩张剂：如血压下降，应立即停用。 9、肾上腺皮质激素应用；降低周围血管张力，减少回心血量和解除支气管痉挛 10.其它其它：若无快速利尿剂、无扩张血管药治疗的情况下，可考虑静脉穿刺
16、或切开放血（300500ml），以减少过多的血容量。,20,循环负荷过重,预防：1.根据患者的心肺功能情况及血容量确定输血量。2.选用浓缩红细胞。3.宜多次、小量，缓慢输血。4.对有心力衰竭贫血患者必须输血时，可用小量换血法，即单抽患者血浆，而输入相同量的浓缩红细胞。 5.必要时取半坐位输血。6.注意对患者保暖，使周围血管扩张，防止心脏负荷过重。7.必要时用利尿剂和强心剂。8.有专人负责掌握并记录输血输液量及排尿量，注意出入量平衡。,21,枸橼酸盐中毒,原因：全血及血液成分制品均采用ACD作为抗凝剂，故大量输血或换血时血浆中枸橼酸盐可达到1克升，而引起拘橼酸盐中毒。 临床特点：1受血者发生不由自主的肌肉震颤、手足抽搐、低血压，婴儿换血时更易发生。重者可出现严重心律失常，心电图示S-T段延长，T波或P波低平，严重者出现房早、室早及心室颤动。2血钙降低，严重者可有SGPT升高，白、球比例倒置，血钾升高。 预防： 婴儿、肝功能欠佳
