《（优质医学）术中神经电生理临床演示-骨科》由会员分享，可在线阅读，更多相关《（优质医学）术中神经电生理临床演示-骨科（63页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,术中神经电生理监测的临床应用,1,一、骨科常见的手术及其监测,颈椎前后入路手术 脊柱侧弯矫形术 胸段脊柱手术 腰骶椎手术,2,例1、颈椎手术,颈椎前路和后路椎间融合术一般安全性较高，但是C5麻痹发生率高达5.9% 手术中存在脊髓缺血的可能性,3,监测项目及目的,freeEMG（自发肌电图） 实时监测神经根，防止神经根机械损伤，及时给手术医生报警 triggerEMG（电刺激触发肌电图） 测试椎弓根螺钉的安全性 TceMEP（经颅运动诱发电位） 监测脊髓运动通路 SEP（体感诱发电位） 监测脊髓感觉通路 BAEP（脑干听觉诱发电位） 防止高颈位（C1C2）手术对脑干造成损伤,4,freeEMG
2、,右侧神经根受牵拉，肌肉持续放电 这个时候监测人员提醒手术医生,常规监测肌肉： 三角肌 肱二头肌 肱三头肌,5,triggerEMG-椎弓根钉刺激,刺激肌电,绿色：刺激阈大于15 mA则肯定正确,98%螺钉在椎弓根内 黄色：刺激阈在10 15 mA则椎弓根骨壁破裂但未穿透.医生或者重置螺钉,或者不予理会 红色：刺激阈小于10 mA则90%为明显穿孔.而同时的侧位CT不能检出.此时需找出原因,重置螺钉,6,triggerEMG椎弓根钉刺激,7,TceMEP运动诱发电位,肢体记录,C1C2刺激,8,SEP体感诱发电位,刺激正中神经,刺激胫后神经,记录电极位置,C4,CZ,C3,FPz,9,BAEP
3、,脑干听诱发潜伏期延长到消失过程。监测人员提醒手术医生,10,对麻醉的要求,插管后不再用肌松药 如果一定要用，用短效非去极化的肌松药，保证肌肉有两个收缩,TIVA 最好 0.5 MAC 吸入麻醉 No bolus narcotics （无大剂量） 0-150 ug/kg/min 丙泊酚 无肌松药,11,例二、脊柱侧弯矫形术,术中电生理监测已经作为脊柱侧弯矫形的常规手段 监测脊髓的运动和感觉通路 监测神经根 使用电生理监测后瘫痪率大大降低，4%下降至0.5%（国外统计）,12,监测项目及目的,freeEMG（自发肌电图） 实时监测神经根，防止神经根机械损伤，及时给手术医生报警 triggerEM
4、G（电刺激触发肌电图） 测试椎弓根螺钉的安全性 TceMEP（经颅运动诱发电位） 监测脊髓运动通路 SEP（体感诱发电位） 监测脊髓感觉通路,13,freeEMG,截骨过程中 左侧髂腰肌持续放电,14,triggerEMG,8mA刺激测试椎弓根钉，胸9-10腹直肌反应，提示钉子不安全。 C臂机拍片，发现钉子位置有问题，调整后反应消失。,15,TceMEP-上棒后运动诱发下降,运动诱发电位波幅降低到消失，调整后恢复,16,SEP:矫形复位时左侧体感下降,时间20：16 发现左侧体感下降 提醒手术医生 暂时未处理,17,SEP:矫形复位时右侧体感下降,过16分钟后，20：32分，又发现右侧体感下降
5、。再次提醒手术医生。 马上使用甲强龙。,18,SEP-最后结果-病人左下肢瘫痪,左侧体感到手术结束都未恢复,右侧体感基本恢复，但潜伏期延长,19,例三、胸椎手术,胸椎手术主要监测： 双侧TceMEP 双侧SEP T7-T12可以监测神经根,20,胸椎手术体感和运动诱发电位,21,例四、腰骶椎手术,脊髓终止于L1L2 腰骶椎手术保护神经根功能是主要任务 电生理监测以freeEMG和triggerEMG为主，监测神经根。结合TceMEP和SEP监测脊髓,22,腰段freeEMG和triggerEMG,23,双侧MEP,24,下肢SEP,一小时内体感变化趋势图,术前基线,数据表,25,BCR球海绵体
6、肌反射-监测脊髓S24节段的感觉、运动和脊髓灰质,电刺激,肛门括约肌记录,BCR信号,26,二、设备的组成,整体外观,27,Cascade主机,1、放大器部分，采集电生理信号 2、刺激器部分，输出电刺激、声音刺激、闪光刺激,Cascade 主机面板,1、AMP ABCD：连接输入头盒 2、CPN1-2：连接ES-IX 3、ESTIM：连接ES系列恒流刺激器 4、EP：插入式耳机 5、TRIGGER：连磁刺激器 6、POWER：连电源模块,29,电源模块,1、电隔离 2、给主机供电 3、与电脑数据传输,30,延长输入头盒,挂在手术床边接入电极 与放大器连接 1-16个输入端口 一个接地端口（绿色
7、）,用于经颅电刺激运动诱发 红色接口为刺激阳极 黑色口为刺激阴极 最高电压是1000V 脉宽50微秒和75微秒 刺激串1-9个 可使用双串刺激（double train 4对恒压输出,运动诱发恒压刺激器,ES-IX专用刺激器,ES-IX恒流/恒压刺激器,8个高电流（0-100毫安）输出 1个低电流/电压输出（0-5mA，0-20mA，0-5V，0-20V） 可串联多个同时使用使用 可以轻松切换正负极性 设置单向或双向脉冲,用于体感诱发、触发肌电、皮层电刺激等 双向脉冲刺激 连续串刺激,33,插入式耳机,脑干听觉诱发电位监测 红色右侧，蓝色左侧 胶管 海绵,闪光刺激目镜,幕上手术视觉诱发电位监测
8、 左右侧交叉刺激或单侧刺激,干扰检测模块,夹在单极双极电刀导线上 检测电刀、电凝等使用 停止电刀干扰信号的采集，屏蔽电刀噪声,36,视频采集卡,同步采集显微镜视频信号 通过视频线BNC接头连到显微镜BNC输出,37,单极针电极,用于记录或刺激,螺旋塞电极,记录或刺激 有头发针电极不好固定的病人,贴片电极,常用于电刺激神经,贴片电极,常用于接地,双极刺激探针,刺激神经或神经根 皮层电刺激mapping,单极刺激探针,刺激神经或神经根 最可靠，灵敏度最高,同心圆双极刺激探针,电流扩散最小 特异性强 问题：易短路，不可靠,钩状刺激探针,马尾、选择性背根切除等手术,皮层电极,皮层脑电图 Mapping
9、中央沟 皮层电刺激,46,监测软件,47,3、设置输入点和编辑导联,48,编辑监测模式,49,不同手术的监测方案,50,术中进行监测,51,三、IOM技术，监测的项目,常规包括： SEP（体感诱发） MEP（运动诱发） EEG（脑电图） BAEP（脑干听觉诱发） VEP（视觉诱发） freerunEMG（自发肌电） TriggerEMG（触发肌电） TOF（肌松监测） 。,52,基线的设置,暴露之前设置基线或 手术重要处理步骤之前设置基线 IOM 不是用于诊断目的 实时数据跟基线做比较, 及时发现改变，警告外科医生,53,SEP警报标准,50% 波幅下降. 10% 潜伏期延长. 动态监测.,5
10、4,影响SEP改变的因素,生理上改变 麻醉环境改变 病人体位 手术操作 技术失误（例如刺激电极掉落）,55,tceMEP报警标准,比基线降低50% - 80% 有或无 波形形态改变 刺激阈值水平 结合起来看,56,禁忌症,癫痫发作病人 心脏起搏器 脑外伤 严重心脏病 金属植入物 ,57,TOF肌松监测技术 四个串刺激，正中神经刺激，拇短展肌记录,58,32通道cascade,16通道cascade,同类设备的分类,1632通道cascade,59,四、收费标准,310100001c脑电图指术中监测小时20310100009体感诱发电位次80310100010运动诱发电位含大脑皮层和周围神经刺激
11、次80310100012脑干听觉诱发电位含听觉反应和诱发电位次120310100013术中颅神经监测小时80310100025肌电图监测指术中监测,包括脊髓术中诱发电位监护小时300每次最多不超过900元310504003面神经肌电图检查包括额、眼、上唇及下唇四个功能区每区20每功能区均含双侧,60,五：常见故障及排除,常见的干扰： 50HZ，选择合适的刺激频率，参考表格 150HZ干扰，手术床，调好后拔掉手术床电源 无影灯，检查坏掉的无影灯灯泡 加温床垫,61,六：使用中的注意事项,尽量把电极线缠绕起来（双绞线形式），绕圈粘贴起来，减少电极线上引入的干扰 尽可能在手术室找到接地，给设备接地
12、电刺激频率选择50HZ除以使用频率，小数点在0.5左右的 做trigger emg的时候，low1刺激电流经常变成0，要进入设置看一下电流设置。 CASCADE ELITE的设备是两个放大器组成，所以AB输入盒用一个接地，CD输入盒也要一个接地。也就是说如果同时用到AB和CD输入，要接两个接地到病人身上。 脑干听觉一定要检查耳机是否有声音输出，要查看病人耳孔有没有被液体堵起来。如果干扰较大不好排除，尝试用ABR1或ABR2数字滤波 体感诱发电位的带通滤波可以设置为30-500HZ，一般不影响信号采集，还能过滤掉一些慢波。 体感诱发可以数字滤波，一般放到SF3不影响信号，SF4SF5影响外周电位。 电刺激探针刺激神经的时候尽量吸干周围液体，包括棉片，不然有可能传导到其他神经。 碰到50HZ干扰大得情况处理方法：1、通道设置中打开50HZ陷波2、放大器换个位置3、使用数字滤波,一般放到SF3较好。4、刺激率改成4.75，叠加次数300次。5、reject setting当中把reject调到合适的位置（非常重要，去除手术设备使用时造成的干扰） 侧方扩散效应电刺激率用50HZ高频 体感四肢一起做的时候刺激率用2.7,只做上肢或下肢的时候刺激率用4.75,62,非常感谢在座各位： 祝： 工作如意，生活愉快！,63,
