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1、老年人社会问卷调查表顾客的基本情况1、被调查人情况姓名: 您的年龄 岁 性别 男 女您的文化程度 小学 初中 高中 大学您有几个孩子 男 个 女 个您原从事职业 干部 职工 经商 办企业 其它2.您所在的城市（请填写所在省市县等） 市 区（县） 街道（镇） 社区（村）3、您的居住状况？a.个人独居 b.与爱人一起居住 c.与儿女一起居住 d.与爱人和儿女一起居住 e福利部门（如敬老院等） f.其他4.你现在的生活由谁赡养?过去积蓄 退休金 子女赡养 享受国家最低生活保障亲属赡养 其他5、您平常爱吃什么类型的食物？a.肉类 b.蔬菜类 c.水果 d.酒类 e.其他_6.在饮食方面注重哪些？a.
2、按照健康计划分配 b.按照个人喜好 c.经济 d.方便 e.其他 7您的睡眠状况如何？a.感觉较好 b.晚间睡眠好 c.晚间睡眠不好 d.总睡不着f.睡眠时间总和超过十四个小时 e.日间睡眠时间超过晚间8.您一天内从事的主要活动？a.家务劳动 b.电视 c.看书看报 d.听广播 e.到公园或广场 f.老年活动室 9.平时参加户外活动吗？a.每天都参加 b.偶尔参加 c.不参加10.喜欢参加哪些活动？a.公园散步 b.晨练 c.免费讲座 d.老年活动室 e.心理咨询服务活动 f.旅游 g.其他 11.您能自理您的日常生活吗？a.完全能够自理 b.部分不能自理 c.完全不能保健品1.您认为用保健品
3、或保健药有没有必要？a.有必要 b.没必要，加强锻炼就可以 c.想，但因经济等问题不使用2.曾经用过保健品吗？ a.从来没有 b.偶尔接受免费或定期治疗 c.正在使用 d.家中常备3.平日里用保健品多还是买保健药？a.保健品 b.保健药 c.其他4.您可否买过保健品？买过是因为?a.从不买 b.想买，但没有合适的 c.买，质量好的 d.买、价钱便宜 e.买，别人推荐.5.您经常使用家中的保健品吗？a.经常使用 b.不舒服时才用 c.不使用 d.其它 6.在节日里，您希望收到什么样的礼物？ a.健康食品/用品 b.服饰 c.家用小电器 d.钱 e.其他_7.若节日里亲朋好友送保健品，您可满意否？
4、a.非常乐意 b.还可以 c.不满意 d.其8您认为对您最必备的保健品是什么？ 经济状况1.您认为您目前经济怎样？a.满意 b.一般 c.不满意3您的收入来源有哪些？a.养老金 b.赡养费 c.救济金 d.其他5.平均每月支出的医疗费用大概有？a.50元 b.50-100元 c.100-500元 d.500元以上6.平日大部分钱用在哪儿？a.给儿孙 b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）c.实际医疗 d.娱乐休闲 e.旅游观光7.您每月的医疗费用由谁负担?a.公费 b.本人 c.子女或亲戚 d.商业医疗保险 e.其他1.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？a.不喝酒、不抽烟 b.健康饮食
5、c.锻炼身体 d.心情好 2.您平时做运动吗? 喜欢做哪些运动？a.太极拳 b.扭秧歌 c.跑步 d.散步e.其他_3.平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗？a.有讲座必去 b.经常去 c.偶尔去 d.没去过 e.坚决不去4.您喜欢听哪些内容的讲座？a.生活常识 b.健康知识 c.心理咨询 d.兴趣、爱好 e.其他_7.老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识？a.没必要 b.随便 c.有必要8.对现在居住的小区环境和设施有什么意见和要求？a.活动设施少 b.活动场地缺少 c.景观卫生条件差 d.交通差 e.其它_9.您对医疗保健方面有什么需求？a.社区保健站 b.建立老年人康复中心
6、c.开设免费义务服务 e.其他 （请注明您具体的想法）10.您觉得晚年生活中最缺什么？a.健康的身体 b.能和自己谈心交流的人 c.文化知识 d.金钱 e.其他11.您认为最重要的、最期盼的节日是？a.春节 b.国庆节 c.劳动节 d.老人节 e.生日 f.结婚纪念日g.其他心理健康1. 您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福 b.满意现状 c.孤独 d.痛苦 e.只要子女幸福就好 2.您每天说话最多的对象是谁？a.老伴 b.子女 c.朋友 d.宠物 e.医生 f.活动组织的人 g.身边所有人 h.其它_3有什么好吃的或高兴事，您愿与谁共享？a.老伴 b.子女 c.亲戚 d.社区老人 e.邻居 f.
7、其它_4.与家人的关系如何？a.很好 b.还可以 c.比较差 d.很差5.您认为养老主要靠？a.家人 b.自己 c.政府 d.请保姆 e.敬老院 f.社会福利院 g.其它_6.您最希望的养老方式是？a.与家人一起享天伦之乐 b.与同龄人相处轻松而充实 c.其他7.在养老中，最需要什么样的服务？a.医疗服务 b.心理咨询服务 c.娱乐服务 d.其他_8.您最需什么样的人照顾？a.子女照顾 b.保姆照顾 c.夫妻间双方的照顾 d.其他11.您最大的愿望是什么？a.子女常回家看看 b.出去旅游 c.生活条件提高 d.其他_12.您认为老年人有需要心理咨询师吗？a.需要 b.不需要 c.无所谓13.您
8、觉得社会对老年人的关注度怎样？a.很关心 b.还可以 c.不够 d.很差14.您认为社会对老年人应该加大哪些方面的投资？ a.社会福利 b.生活环境 c.心理顾问 d.医疗服务系统自我认识1您觉得您的性格属于什么类型？ a.内向 b.外向 c.外柔内强 d.外强内弱2您经常发脾气吗？a.经常 b.不经常 c.很少3如果您生气了，怎样解除不好的情绪？a.忍 b.骂 c.找人倾诉 d.唠叨4您觉得人生最重要的东西是什么？a.健康 b.金钱 c.事业 d.其他5您的一生中最幸福的时刻是什么时候？ 6您现在最大的困难是什么？ 环境污染1.您认为您居住的环境条件如何？a.很好 b.还可以 c.比较差 d
9、.无法忍受2.您对身边环境的关心程度如何？ a.非常关心 b.一般 c.不关心3.您知道有哪些环境污染？a.大气污染 b.臭氧层破坏 c.酸雨 d.水污染 e.其他4.您认为家中的自来水能否直接饮用？a.可以 b.不可以5.家里用哪些环保产品？ 6.您认为目前身边危害最大的是那种污染？a.噪音 b.空气 c.水源 d.意识 7.您在家庭中经常“一水多用”吗？a.能 b.有时能 c.从不8.面对这些环境问题，您采取的环保措施有哪些？个人健康1.您认为您的健康状况如何？a.很好 b. 还可以，偶尔有些小毛病 c.多病，但可以治好 d.久病，很多是难治的 e.不清楚2.您的睡眠状况如何？a.感觉较好
10、 b.晚间睡眠好 c.晚间睡眠不好 d.总睡不着3您现患有哪些疾病？a.白内障 b.高血压 c.冠心病 d.糖尿病 e.心脑血管病 f.便秘 g.慢性支气管炎 h.尿失禁 i. 其他4.身体不适时一般采取的什么样的治疗方法？a.到药店买药，自治 b.直接就医 c.先吃几天药，再不好了去医院 d.多锻炼过两天就好5您平时用哪些健康管理方法？ a.运动 b.调节饮食 c.保健品或药 d.其他6为了维持健康，您每月花多少钱（平均下来）？ 7主要花在哪些地方？ a.看病 b.买保健品 c.买药 d.其他8为了维持健康，老年人应依靠什么？ a.运动 b.饮食疗法 c.保健品 d.药 e.其他9您所了解的老年人病有什么？ a.糖尿病 b.高血压 c.动脉硬化 d.其他家庭用医疗器械1您觉得家庭用医疗器械有没有治疗效果？ a.有 b.没有 c.有一点 d.其他2您平时有没有重视与家庭用医疗器械有关的广告？ a.有 b.没有 c.其他3如有认识的话，通过什么样的方法认识到的？a.媒体广告 b.朋友介绍 c.其他 4您有没有想购买你所认识的家庭用医疗器械？a.有 b.没有 c.没有关心 d.其他5-参 考-
