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1、经方辨治皮肤病思路 欧阳卫权 广东省中医院 510120欧阳卫权，男，40岁，副主任医师，从事中医临床、教学工作16年。师承“国医大师”李振华教授及临床大家李可老中医。临床致力于伤寒论经方及六经辨证在皮肤病中的运用研究，擅长运用经方及六经辨证方法治疗各类皮肤病，以及内科发热、咳喘、胃病、痹证、妇儿科等疑难杂病。发表论文12篇，参编专著5部，主持参与各级科研课题5项。医圣张仲景“勤求古训、博采众方”而著伤寒杂病论 ，创立六经辨证理论体系，奠定了中医辨证论治的基础，千百年来一直有效地指导中医临床各科的医疗实践，受历代医家的推崇。 “六经衿百病” 并非过誉浮夸之语，而是历代医家医疗实践中得出来的真知
2、灼见。本人在多年临床中，宗伤寒论六经辨证思路，将经方活用于皮肤疾病的治疗，常常收到很好的疗效，有时甚至是异乎寻常的疗效。益信古人感言“仲景六经，为百病立法，不专为伤寒一科”（柯琴） 、 “仲景诸方，实万世医门之规矩准绳” （朱丹溪） 、 “是书虽论伤寒，而百病皆在其中”（陈修园）不余欺也！然如何运用经方治疗皮肤病？其辨证思路和要点在哪里？2009年12月底，本人参加由北京中医药学会、北京中西医结合学会主办的“经方治疗皮肤病学术研讨会”，曾以“ 经方辨治皮肤病的思路” 为题目做了演讲。当时演讲分标题为八句诗，今抄录如下：欲取经方治皮病， 伤寒仲景未言明。若能窥得长沙趣，取道六经功效宏。先辨六经定
3、主向，阴阳表里虚实清。次寻方证最难对，沥血呕心功乃成。尚有病机繁且变，病合病并常相行。局皮整体勿相忘，整体得调疹得平。无症奈何难辨识，当责四诊未曾精。通神最是圆机法，独运匠心效可惊。这八句诗，大致概括了本人在运用六经辨证、活用经方治疗皮肤病实践中的体会和感悟。今仍从这八句诗的八个方面来逐一论述。一、欲取经方治皮病， 伤寒仲景未言明。经方概念，有广义与狭义之分。广义之“经方”，概指古代医家经过长期的临证实践，反复摸索验证得来的确实有效的经验之方。东汉史学家班固所撰写的汉书艺文志是最早的目录学文献，载有“经方十一家”、 “医经七家”的记录。并对经方有一段精辟的论述，其曰：“经方者，本草石之寒温，量
4、疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。 ”从班固对经方的论述可知，经方治病，是用药物的寒热温凉，治疗疾病的寒热虚实，并根据疾病症状反应在表、在里的不同，治用不同的方法，使人体恢复阴阳平衡。这里所谓的经方，就是指的古代医家在长期的临证实践中，经过反复验证得来的，确实有效的经验方剂。按一般之说法，多指宋以前各医家搜集或积累起来的有效方剂。狭义之经方，指伤寒杂病论 （伤寒论 、 金匮要略 ）上所载的方剂。医圣张仲景“勤求古训，博采众方”，著伤寒杂病论 ，创造性地将理、法、方、药融为一炉，将亡佚书
5、籍中的经方保留下来，并自创了不少疗效确凿的经典名方，垂范后世。是书被后世医家誉为“方书之祖”，是当之无愧的。考伤寒论计有113方， 金匮要略计有205方。其中两书重复方计有62首，除去重复者，共计257方。这就是所谓的狭义之经方。本书所论述和应用的“经方”，亦即指此。然以伤寒杂病论中之方治疗皮肤病，其明言者寥寥。仅见金匮要略中数条文，如疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八：“浸淫疮，黄连粉主之”；百合狐惑阴阳毒病证治第三：“蚀于下部则咽干，苦参汤主之蚀于肛者，雄黄熏之”；妇人杂病脉证并治第二十二：“妇人阴寒，温阴中坐药，蛇床子散主之少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之”等等。以此观之，
6、似乎取伤寒杂病论方治疗皮肤病颇难。其实不然，真正指导用伤寒杂病论方治疗皮肤病的有力武器，就是张仲景创立的六经辨证。二、若能窥得长沙趣，取道六经功效宏。“长沙”，代指仲景，因传说张仲景曾做过长沙太守。意为若想用经方治疗皮肤病取得好的疗效，窥懂张仲景伤寒论的旨趣，就必须弄懂六经辨证的真正内涵，从六经辨证入手。那么，何谓六经？六经是指太阳、阳明、少阳之三阳，太阴、少阴、厥阴之三阴。六经辨证就是三阴三阳辨证，即伤寒论 “辨太阳病脉证并治”、 “辨阳明病脉证并治”、 “辨少阳病脉证并治”、 “辨太阴病脉证并治” 、 “辨少阴病脉证并治”、 “辨厥阴病脉证并治 ”。 伤寒论六经实质，自古以来，众说纷纭，莫
7、衷一是，大致可分为两派。一派是以经络论六经派，其代表人物为朱肱（著南阳活人书 ） 、汪琥（著伤寒论辨证广注 ）等；另一派是以六气论六经派，其代表人物首推张志聪（著伤寒论宗印 、 伤寒论集注 ） 、黄元御（著伤寒悬解 ）等。我最为推崇经方大师胡希恕的学术观点。胡老积数十年研究伤寒论心得，独具慧眼地提出：“六经即来自八纲，乃万病的总纲”。何谓八纲？八纲即指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。在汉书艺文志所论经方的描述中：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。 ”分明感受到
8、八纲辨证的存在。由此可知，至少到汉代已存在八纲辨证。细考八纲，实为阴阳、表里、虚实、寒热四对概念。而寒热、虚实两对概念，皆在各部位的阴、阳中再行细分。其中热必属阳，寒必属阴，而又各有虚实，如：实热、虚热属阳；实寒、虚寒属阴；可见寒热有常，而虚实无常。另有特例之病不寒不热、不虚不实者，但绝无不阴不阳者，故万病皆可分阴阳（经方传真 ） 。医圣张仲景创立的六经辨证即来自于八纲辨证，而高于八纲辨证。因张仲景创造性地提出了半表半里概念，将病位由八纲中的表、里细分为表、里、半表半里。表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳。若病邪集中地反应于此体部时，便称为表证；里是指人体的里面，即由食道、胃、肠等
9、组成的消化道。若病邪集中地反应于此体部时，便称为里证；半表半里，是指表之内，里之外，即胸腹两大腔间，为诸脏器所在之地。若病邪集中地反应于此体部时，便称为半表半里证。以上表、里、半表半里三者，为固定病位的反应。也就是说，不论什么病，其病位不是反应在表，就是反应在里，或反应在半表半里，有时可以二者或三者同时出现或先后出现，但绝对不会超越此三者的范围。必须注意的是，此言病邪反应部位，并非西医所谓的“病灶”，例如西医的肺炎，其“病灶”自然在肺部。但中医则不这么认为，当肺炎初起，出现恶寒、发热，机体欲作汗而不得汗出，口中和，脉浮紧。此种状态，是病邪集中地反应于体表部，正气欲作汗鼓邪外出之状态，为表证，非
10、里证；当肺炎中期，机体出现恶热而不恶寒、汗出、口渴、尿赤、腹胀满、大便秘结、脉洪大或沉实，病邪集中地反应于胃肠消化道体部，机体须通过泻下的方法自消化道驱除病邪，此为里证；又当机体已抗力不济，出现寒热往来、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕诸症，机体既不能鼓汗驱邪外出，又难以通过泻下方法自消化道驱除病邪，而集中地反应于半表半里体部时，为半表半里证。表、里、半表半里三者，是病位的反应，而阴、阳、寒、热、虚、实六者，是病情的反应。而前已述寒、热、虚、实，又涵盖于阴、阳二者之中。经验可知，每一病位均有阴阳二证，二而三之为六，是为六经由来。详言之，即表热实阳证即太阳证，表寒虚阴证即少阴证；里热实阳证即阳明
11、证，里寒虚阴证即太阴证；半表半里之热实阳证即少阳证，半表半里之寒虚阴证即厥阴证。简言之，即表阳证即太阳证，表阴证即少阴证；里阳证即阳明证，里阴证即太阴证；半表半里阳证即少阳证，半表半里阴证即厥阴证。由此可见，六经出自八纲，是毋庸置疑明白了六经及六经辨证的真正内涵，即辨六经就是辨八纲，就是辨阴阳表里虚实，仲景创造性的提出半表半里的概念，使八纲辨证更加丰富，更符合临床实际。故言六经辨证而不言八纲辨证，乃六经辨证高于八纲辨证，是八纲辨证的飞跃。皮肤病因具有不同于内科疾病之特殊性，如常以局部皮疹为主诉，考察其病变亦多在局部，故多重视对局部皮损的辨证。如局部皮疹色红，多辨证为热；色白，辨证为寒；皮疹肿胀
12、渗液，辨证为湿；局部皮疹瘙痒，辨证为风等等。若伴有整体症候的出现，按传统辨证思路，亦常采用脏腑辨证、其次有经络辨证、卫气营血、气血津液辨证等。举例如带状疱疹，中医古籍称为“蛇串疮” 、 “缠腰火丹 ”等，认为本病因心肝风火、或肺脾湿热所致。 医宗金鉴谓之曰：“此证俗名蛇串疮，有干湿不同，干者属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤；湿者属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之，系肝火妄动，宜用柴胡清肝汤治之。 ”此种辨证，是以脏腑辨证为主要依据。现代中医各家临床报道，亦常遵循此辨证方法，或结合气血津液辨证、或结合经络辨证。现代中医高等院校6版教材中医外科学关于“蛇串疮”辨证亦常分肝胆郁热、脾虚湿蕴、气
13、滞血瘀三型论治亦是以脏腑辨证为常用辨证方法。而罕见以伤寒论六经辨证为临床辨证依据的。如果因此而舍弃六经辨证，仅仅依据脏腑辨证来治疗带状疱疹，良法废弃不用，殊为可惜。本人多年临床中，遵循伤寒论六经辨证规律，将经方活用于皮肤病及带状疱疹的治疗，取得非常好的效果。大体而言，如病初起，有寒热，则常在太阳、或转入少阳、或呈三阳合病，麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤诸方主之；亦有太阳病不解，转入阳明者，热从湿化，湿热相合，则以茵陈蒿汤主之；甚或下焦蓄血、瘀热互结，少腹部疼痛甚，大便难，则可以桃核承气汤攻之，或茵陈蒿汤合桃核承气汤，湿热瘀结一并攻之；虚人常现太阴症候，如脾虚便溏，可用理中汤；阳虚肢冷，则在少阴，必用
14、四逆汤救之；若兼见恶寒、脉沉细、但欲寐者，则又是太阳少阴两感，以麻黄附子细辛汤主之；又或厥阴血寒，则以当归四逆汤，甚或当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。可见，带状疱疹的各期辨证，均未出六经轨范，均可以六经辨证来统筹，且具有辨证步骤简洁、严谨、规范，处方药味少、加减规范等特点，具有明显的优势。所以掌握好六经辨证，不仅可辨治伤寒外感，更可以明此病机而统治百病，更可以明此而辨治各类皮肤病。古今中医大家，无不明此理，如清代伤寒大家柯韵伯说：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”(伤寒来苏集)。三、先辨六经定主向，阴阳表里虚实清。如何以六经辨证辨治皮肤病？或者说皮肤病辨
15、治中如何运用六经辨证？我认为：先辨六经，次辨方证；辨六经定主向（主向，即大方向） ，辨方证是尖端（尖端，即辨证论治的尖端） 。现在谈先辨六经。伤寒论的六经不是内经中的六经，与经络无关。 伤寒论中的六经辨证，亦不同于脏腑经络辨证，而是八纲辨证。六经实质就是表、里、半表半里、三阳、三阴的六类证。太阳证，即在表的阳证，详言之，指表阳热实证；阳明证，即在里的阳证，详言之，指里阳热实证；少阳证，即在半表半里的阳证，详言之，指半表半里的阳热实证；少阴证，即在表的阴证，详言之，指表阴寒虚证；太阴证，即在里的阴证，详言之，指里阴寒虚证；厥阴证，即在半表半里的阴证，详言之，指半表半里的阴寒虚证。故六经涵盖了八纲
16、的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实（并创造性地提出了半表半里概念） 。辨六经，首先辨清所在何经，在三阳经？还是三阴经？三阳经中，是在太阳、阳明，还是在少阳？三阴经中，是在太阴、少阴，还是在厥阴？六经提纲是辨清六经之重要依据。六经提纲分列于各经篇首，起提纲挈领作用，高度概括了该经病证的共同特征，凡病见此特征者，即可断定为该经之病，选用该经之合适方剂治疗。太阳病提纲：脉浮，头项强痛而恶寒。属于太阳病类方证的有麻黄汤、葛根汤、桂枝汤、桂枝加桂汤、栝楼桂枝汤、桂枝加黄芪汤等方证；阳明病提纲：胃家实。属于阳明病类方证的有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、白虎汤、大黄甘草汤、瓜蒂散等方证；少阳病提纲：口苦、咽干、目眩。属于少阳病类方证的有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡去半夏加栝楼汤等方证；太阴病提纲：腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。属于太阴病类方证的有理中汤、四逆汤、通脉四逆汤
