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1、1,我国的医疗保障制度,Health Care System of CHINA,我国医疗保障制度改革的主要历程,计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗 1994年：两江试点 1996年：扩大试点 1998年：城镇职工基本医疗保险制度 2002年：新型农村合作医疗试点 2003年：农村医疗救助试点 2005年：城市医疗救助制度试点 2007年：城镇居民基本医疗保险试点 2011 城乡居民医疗保险,中国“三纵三横”的医疗保障体系,4,我国的医疗保障制度,第一节 城镇职工医疗保障制度 第二节 农村居民医疗保障制度,5,第一节 我国城镇职工医疗保障制度概况,6,一、我国公费、劳保医疗制度的建立
2、和发展,类型,概念,确立和发展,经费来源,经费水平,享受范围和对象,医疗待遇,经费管理和使用原则,是我国现阶段对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种免费的医疗卫生保健制度。,初创阶段 巩固阶段 维持阶段 改革阶段,国家财政拨款，属于国民收入的再次分配,定额拨款。 每人每年从1952年18元提高到1983年36元,国家机关、全民事业单位的工作人员和离休人员，二等乙级以上革命伤残军人、大学生等。,免费 或部分免费,各级政府建立公费医疗管理委员会； 专款专用、单位统一使用,初创阶段 巩固阶段 维持阶段 改革阶段,企业单位的纯收入，属于国民收入的初次分配,按照一定比例从企业职工福利基金提取
3、。 一般为5.5%。,全民所有制的工厂、铁路、航运、地质、商业、粮食、金融、石油、水利、民航等部门的职工及其家属。,企业职工免费或部分免费，其家属实行半免费,单位自行管理； 专款专用、单位统一使用,公费医疗,劳保医疗,是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费，对职工家属实行半免费的一种企业医疗保健制度。,7,二、公费、劳保医疗制度存在的主要问题,1. 医疗费用上涨过快。 2. 包得过多,个人的权利与义务脱节，对供需双方缺乏有效的制约机制。 3.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的经费来源，风险分担能力、资金共济能力差。 4. 覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。,8,我国医疗保障制
4、度构成 （单位：%）,城乡 合计,中城市,大城市,小城市,公费医疗,劳保医疗,半劳保医疗,医疗保险,统筹医疗,合作医疗,自费医疗,其他形式,9,三、我国社会医疗保险制度改革的试点,(一）公费、劳保医疗制度改革的尝试 八十年代以来，各地因地制宜对公费、劳保医疗制度实行多种形式的改革，取得了一定的成效。主要改革措施有： 1.职工个人分担部分医疗费用,即所谓医疗费与个人“挂钩”。 2.大病统筹。 3.医院直接管理医疗经费。,10,（二）探索医改思路和确立目标模式,11,（三）城镇职工医疗保险制度改革试点, 1994年的“两江”试点 1996年的扩大试点 1998年12月国务院颁布 关于建立城镇职工基
5、本医疗保险制度的决定 新的医改方案提出“低水平、广覆盖，保障基本医疗” 1999年，全国城镇职工医疗保险制度改革全面启动。,12,四、中国城镇新型医疗保险制度的基本框架,国务院于1998年颁布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定基本上制定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架。,13,（一）改革的目标,从建立社会主义市场经济体制的大局和当前深化国有企业改革的重点出发，从1998年开始，用3-5年的时间，在我国初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等多种形式的医疗保险体系。,14
6、,医疗保险制度改革的主要任务,建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业和个人承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。,15,（二）医疗保险制度改革基本内容,1、我国建立城镇职工基本医疗保险制度的总体指导思想体现在以下“十八个字”上。 低水平； 广覆盖； 双方负担； 统账结合； 多层保障。,16,“低水平”即是基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力水平相适应。 体现在两个方面： 一是筹资水平：指目前我国处于社会主义初级阶段，生产力水平不高，只能从我国国情和国家财政、企业的承受能力出发，筹集医疗保险金。体现在筹资水平上，全国筹资水平原则上控制在职工
7、年平均工资总额在8%左右（5%15%）。 二是保障基本医疗。,17,基本医疗、非基本医疗和特需医疗,基本医疗：在一定历史时期内，政府根据国家财力、卫生资源状况、集体和个人经济承受能力，通过立法筹集资金建立相应的医疗制度，保障和向全体居民提供一定水平的成本低效果好的医疗服务。其特点是绝大多数人享有，随经济发展水平而变化，是动态的。,非基本医疗：由于单位、企业或个人非正常原因造成的疾病和伤害所提供的医疗服务或者医疗的机会成本很高，成本效果不佳，这类医疗服务包括某些药品属于非基本医疗。,特需医疗：由求医者根据自身的健康和经济条件，要求医院或医生提供的非必需医疗服务。其特点表现在地点、时间、方式、需求
8、、条件等方面的特殊，以及非医疗方面的保健服务。是为少数人服务的项目。,18,“广覆盖”即是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。 是指所有城镇用人单位及其职工，企业（国有企业、集体企业、外商独资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险，打破过去劳保医疗和公费医疗的界限，全国实行统一的医疗保险制度。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织的业主及其从业人员，也可以纳入基本医疗保险体系之中。,19,“双方负担”即是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。 形成新的筹资机制，单位缴费率为统筹地区职工年平均工资总额的6%左右，个人缴费率2%。,2
9、0,江苏省13个地市基本医疗保险筹资情况,21,看一看我国企业单位社会保险负担如何？,具体说，企业要缴纳五项社会保险费用： （1）养老保险。缴费率一般职工工资总额的20%； （2）失业保险。缴费率职工工资总额的2%； （3）医疗保险。单位缴费率职工工资总额的6%左右； （4）工伤保险。平均缴费率为企业工资总额的1%左右； （5）生育保险。企业按不超过工资总额的1%比例缴纳。 上面5项累计企业缴纳的社会保险费要占到职工工资总额的30%以上，企业负担沉重。,22,“统账结合”即是基本医疗保险基金实行社会统筹基金和个人医疗账户相结合的基金管理模式。 “横向”社会互助共济与个人“纵向”积累保障作用相结
10、合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初级阶段基本国情的一种选择。,23,个人账户的含义？个人账户是医疗保险经办机构为参保职工设立的医疗终身账户，用于记录、储存个人缴纳的医疗保险费和从单位缴纳费中划入的医疗保险费。,社会统筹和个人账户如何建立？,25,医疗保险待遇设计 按照“以收定支，以支定收，收支平衡”的原则。 职工医疗费用支付分三段付费，即账户段、自负段和共付段。 个人账户主要用于支付门诊医疗费用。 统筹基金主要用于支付住院医疗费用。,26,起伏线：职工年平均工资10%,封顶线：职工年平均工资4倍,上海市基本医疗保险待遇中自负段和共付段的标准,医院等级,个人自负,附加基金,市上年度职工年
11、平均工资,28,2、合理确定基本医疗保险统筹范围，实行属地管理。,以地级市为统筹单位 人口较大的县也可以为统筹单位。,29,3、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制,社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全各种制度预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。还规定社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。 个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。 加强对基本医疗保险基金的社会监督。,30,4、加强医疗服务的管理和制约,主要措施有： （1）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理-“两个定点” （2）制定“三个目录” 基本医疗保险诊疗项目
12、 基本药物目录和报销范围 基本医疗服务设施范围和支付标准,31,5、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接,离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原渠道解决； 退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费用的比例给予适当照顾； 国家公务员享受医疗补助政策； 允许特定行业的企业建立职工补充医疗保险（保险费在工资总额的4%以内）； 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心以当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 国发199844号,社会基本医疗保险的基本原则和主要内容：
13、 基本原则：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合 主要内容：参加对象；市级统筹；建统筹与个人帐户并用于不同的支付范围；缴费比例6%与2%、建基本医疗保险药品目录；诊疗项目和医疗服务设施标准及支付标准；退休人员不缴纳医疗保险费。 补充医疗保险： 国家公务员医疗补助 2000.5国务院办公厅转发了劳动和保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见 企业补充医疗保险 劳动保障部、财政部2002联合发文关于企业补充医疗保险有关问题的通知 商业医疗保险,医患关系讨论,34,“丈夫拒签孕妇致死”事件讨论,事件是怎样发生的？ 夫妻二人的背景信息如何? 孕妇究竟为什么会致死？ 这一事件透视出医保中的哪些问
14、题？,医患关系争论的焦点,争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？ 争论二：医院的药价为何高得离谱？ 争论三：公立医院为什么要盈利？ 争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？,医 疗 保 障 制 度,医患关系分析,深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度,医疗消费供求关系的特殊性,医疗消费者一般不具备医学知识 医生掌握医疗消费的主动权 医疗消费价格事先不能得知 病人不能讨价还价 医疗消费的不确定性 医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝,返回,全面医保的理论之争,目标上-人人享有基本医疗保障 费用上-全民免费医疗 范围上-全民有医疗保障 全民医保=农村新型合作医疗+城镇职工基本医疗保险+城镇居民医疗保险,
15、41,6、中国基本医疗保险制度改革的相关配套的改革,主要是指： 医疗卫生机构改革 药品生产和流通体制改革,中国医改是否成功?-国务院发展研究中心,计划经济时期取得显著成就 改革开放以后发生巨大变化 当前的一些改革思路和做法中国医疗卫生制度变迁评估 对未来医疗体制的一个框架性设计,报告框架,计划经济时期 中国的医疗卫生事业,成绩非常突出 中国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。,基本经验： 医疗卫生服务体系的布局与服
16、务目标合理 医疗卫生工作的干预重点选择合理 形成了广覆盖的医疗费用保障机制,计划经济时期医疗卫生事业取得成功 决定性因素 政府发挥了主导作用,改革开放以来 中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。 从总体上讲，改革是不成功的 。,医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化 在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。 在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。,商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现为： 通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。 医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。,医疗卫生体制变革带来的消极后果主要表现为：医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下 在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的
