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1、- 0 - 贵州省妇幼保健院等级 评审（复审）申请 书 （二级） 申请单位（盖章）： 法定代表人姓名： 执业许可证代码： 医疗机构代码： 母 婴 保 健 技 术服 务 执 业许可证号 ： 妇幼保健院现有等级：级等 妇幼保健院申请等级：级等 主管部门： 申 请 日 期：年月日 联系人 ： 联系电话 ： 邮箱： 贵州省卫生和计划生育委员会监制 - 1 - 贵州省妇幼保健院等级评审（复审）申请书 （二级） 1. 妇幼保健院名称： 2. 妇幼保健院执业地址：邮编： 电话：电传: E-mail ： 4. 医院法人姓名：性别：职务: 职称：电话：手机： Email： 5. 辖区管理副院长姓名：电话：电传:
2、 6. 医务处（科）主任姓名： 电话：电传: 7. 护理部主任姓名：电话：电传: 8. 临床科室总数： 9. 医技科室总数： 10. 职能科室总数： 11. 孕期保健门诊科室总数： 12. 儿童保健门诊科室总数： 13. 妇女保健门诊科室总数： - 2 - 填写说明 一、贵州省妇幼保健机构评审申请书包括“基本情况”“辖区保健管 理指标”、“机构运行基本监测指标”、“住院患者医疗保健质量与安全监测 指标”、“特定（单）病种质量监测指标”、“合理用药及医院感染控制质量监 测指标”六个部分；数据统计范围为申报之日近三年的工作情况，统计指标来源 于妇幼卫生年报表、贵州省妇幼卫生信息平台及院内相关统计。
3、 部分内容。 三、申请书各项内容：必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易 辨，宋体字打印。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写 申报。经审查，若填写内容不真实，则取消本年度申请资格。 五、本申请书应附如下资料： 1、医疗保健机构执业许可证副本复印件； 2、母婴保健技术服务执业许可证副本复印件及各种上岗证； 3、编办对机构编制的批文复印件； 4、在前一轮等级评审中取得等级的批文复印件； 6、核心指标开展情况； 7、二级妇幼保健院等级评审自评报告； 8、二级妇幼保健院评审标准实施自查汇总情况； 9、二级妇幼保健院评审标准实施细则原始自查表； 10、其他相关材料。 本申请书与
4、自查评审自查结果整体装订成册，首页附材料目录，A4 纸双面 复印，左侧装订，一式3 份，以光盘形式或邮箱提交电子版。 - 3 - 妇幼保健机构等级评审申请 贵州省卫生和计划生育委员会： 根据原贵州省卫生厅关于印发贵州省妇幼保健机构 评审管理办法（试行）的通知（黔卫发【2012】88 号）和 二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016 年版）（国卫 办妇幼 201636 号），我院经过认真准备, 完成了自我评审， 相关资料信息表格填写完毕，目前已经具备申报评审的条 件。 妇幼保健院法人承诺：本院所提供的所有资 料信息、数据及各类资料真实可靠，无虚报、瞒报、漏报， 并可提供实地考察与复核，特申请评审
5、。 妇幼保健院法人（签字）： 20 年月日 - 4 - 第一部分基本情况 一、机构属性代码 行政区划代码单位所在乡镇街道名称 设置/主办单位代码政府办医疗卫生机构隶属关系代码 二、基本信息 单位网站域名单位成立时间年 政府主管部门确定的保健院级别：（1 一级2 二级3 三级9 未定级） 评定的医院等次：（ 1 甲等2 乙等3 未定等） 政府主管部门确定的临床重点专科个数：部级，省级，市级 年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：部级，省级，市级 是否达到建设标准是否 120 急救网络覆盖医院 医保定点医疗机构（ 1 基本医保， 2 新农合，0 非定点机构）， 是否与医保经办机构直接结算，是否与
6、新农合经办机构直接结算 是否教学医院 信息系统建设情况（可多选）， 1 标准化电子病历2 管理信息系统3 医学影像 (PACS) 4 实验室检验0 无 完成临床路径数：，上年度占出院人数% 远程医疗是否开展：。 申请书数据是否皆由相关系统导入 三、资源配置 （一）床位数 指标名称单位评审 （复审） 前一年末 （ 年） 1、总床位数张 实际开发床位数张 待产床位数张 分娩室产床数张 特需服务床位张 重症监护实际开放床位数张 急诊观察床实际开放床位数 张 全年开设家庭病床总数 张 牙椅数张 编制床位张 - 5 - 2 、医疗保健科室设置的比例% （二）人员情况 1、人员总数 指标名称单位评审 （复
7、审） 前一年末 （ 年） 1.、本院员工总数人 卫生技术人员数人 医师数人 护理人员数人 助产士数人 医技人员数人 药剂人员数人 中医人员数人 工程技术人员人 管理人员人 2、保健人员数人 3、合同人数人 合同医师数人 合同护士数人 4、其他卫生技术人员人 其中：见习医师人 5、编制人数人 6、离退休人员人 其中: 年内退休人员人 2、管理人员明细表 岗位姓名年龄学历职称 医 院 领 导 临 床 科 室 负 责 人 各职 能部 - 6 - 3、医师分布情况 科室名称 评审（复审）前年末（年） 正高副高中级初级其他合计 4、护士分布情况 科室名称 评审（复审）前一年末（年） 正高副高中级初级其他
8、合计 门负 责人 医技 辅助 科室 负责 人 妇 幼 保 健 科 室 负 责 人 其 他 科 室 负 责 人 - 7 - 5、离职离退休医务人员 指标名称 评审前 3 年末 评审前 2 年末 评审前 1 年末 高级 中 级 初 级 高 级 中 级 初 级 高级中级 初 级 离职医师 离职护士 离退休人员 其中: 年内退 休医务人员 （三） 技术水平 各业务科室评审（复审）前开展的主要技术项目情况 序号科室名称开展主要技术项目近 3年例数近 6个月例数备注 例 如： 产科平产接生 剖宫产 妊娠高血压疾病 2 儿科 - 8 - （四）房屋及基本建设 指标名称单位 评审前 3 年末 评审前 2 年末
9、 评审前 1 年末 1. 年末房屋建筑面积平方米 其中：业务用房面 积 平方米 其中：危房面积平方米 其中：保健业务用房建筑 面积 平方米 2. 年末租房面积平方米 其中：业务用房面 积 平方米 3.本年房屋租金万元 4. 本年批准基建项目个 5. 本年批准基建项目建筑平方米 6. 本年实际完成投资额万元 其中: 财政性投资万元 单位自有资 金 万元 银行贷款万元 7. 本年房屋竣工面积平方米 - 9 - 8. 本年新增固定资产万元 9. 本年因新扩建增加床位张 （五）设备配置 1、设备总数 指标名称单位 评审前 3 年末 评审前 2 年末 评审前 1 年末 1.5000 元以上设备总 价值
10、万元 2.5000 元以上设备台 3. 万元以上设备台台 其中： 5-9 万元设备台 10-49 万元设备台 50-99 万元设备台 100 万元及以上设备台 2、现有医疗设备统计表（1 万元以上设备） 序 号 设备名称规格型号 使用时间 设备使用状态 数量价格 备 注 A B C 1 2 3 4 5 6 7 8 注：设备使用状态（A、能正常使用，B、有时会出故障，C、不能使用） （六）培训（评审前三年，含评审年度统计） 1、辖区培训 - 10 - 年培训期数人数 2、院内培训及进修 指标名称 评审前 3 年末评审前 2 年末评审前 1 年末 高级 中 级 初 级 高 级 中 级 初级 高 级
11、 中级 初 级 参加政府举办的岗位培 训人次数 本院外出进修半年以上 人数 接受其他医院进修人员 数 （七）科研任务（评审前三年，含评审年度统计） 序号课题名称任务来源起止日期是否结题是否获奖 （八）论文著作发表 序号论文著作名称杂志出版单位日 期获奖情况 第二部分辖区保健管理指标 一、辖区业务管理工作指标 指标名称单 位 评审前 3 年末 评审前 2 年末 评审前 1 年末 - 11 - 1. 婚前医学检查率% 2. 产妇建卡率% 3. 产前筛查率（不包括超声学筛查）% 4. 孕产妇系统管理率% 5. 高危产妇管理率% 6. 孕产妇艾滋病病毒检测率% 7. 孕产妇梅毒检测率% 8. 孕产妇乙
12、肝表面抗原检测率% 9. 住院分娩率% 10. 剖宫产率% 11. 出生医学证明首次签发率% 12. 新生儿疾病筛查率：% （1）新生儿苯丙酮尿症筛查率% （2）新生儿甲状腺功能减低症筛查率% 13. 新生儿听力筛查率% 14. 新生儿访视率% 15.6 个月内婴儿纯母乳喂养率% 16.3 岁以下儿童系统管理率% 17. 妇女常见病筛查率% 18. 各项计划生育技术服务总例数例 某项计划生育手术服务百分比： （1）放置宫内节育器% （2）取出宫内节育器% （3）输精管绝育% （4）输卵管绝育% （5）负压吸引术% （6）钳刮术% （7）药物流产% （8）麻醉流产% （9）放置皮下埋置% （10
13、）取出皮下埋置% （11）输精管吻合术% （12）输卵管吻合术% 19.计划生育手术并发症发生率 % 20.母子健康手册使用率 % 二、辖区妇幼健康指标 指标名称单位 评审前 3 年末 评审前 2 年末 评审前 1 年末 - 12 - 1.孕产期中重度贫血患病率（不包 括超声学筛查） % 2.高危产妇占总产妇数的百分比% 3.孕产妇死亡率10 万/10 万 4.新生儿死亡率 5.婴儿死亡率 6.5 岁以下儿童死亡率 7.某种出生缺陷发生率 10000/万 8.低出生体重儿百分比% 9.5 岁以下儿童生长迟缓率% 10.5 岁以下儿童低体重患病率% 11.5岁以下儿童中重度贫血患病率% 12.5
14、 岁以下儿童肥胖率% 13.托幼机构卫生保健管理率% 14.妇女常见病患病率% 第三部分机构运行基本监测指标 一、工作数量 指标名称单位 评审前 3 年末 评审前 2 年末 评审前 1 年末 1. 年门诊人次 2. 年住院患者入院 出院人次 出院患者实际占用总床日 3. 年住院手术例数 年门诊手术例数 年计划生育手术例数 4.年分娩产妇数 活产数 5.科室间转介人次 - 13 - 6.年对辖区医疗卫生机构进行 现场业务指导、督导的次数 7.年举办辖区妇幼保健专业培 训班期数 8.年培训辖区妇幼保健人员总 人次数 9.年接受下级医疗卫生机构人 员进修总人月数 10.年举办群众性健康教育活 动次数
15、（讲座、面向大众的咨 询活动） 11.年制作并发放宣传品种数 12.年通过公众媒体 （报纸、电 台、电视、互联网）进行宣传 的次数 二、医疗质量 指标名称单位 评审前 3年末 评审前 2 年末 评审前 1 年末 1.住院患者死亡与自动出院例数 2.住院手术例数 死亡例数 3.住院危重抢救例数 死亡例数 4.新生儿患者住院死亡率 5.孕产妇危重抢救例数 死亡例数 6.新生儿窒息人数 新生儿窒息复苏成功例数 7.各类别早产儿抢救成功率 各类别早产儿死亡率 各类别早产儿自动出院例数 低体重儿抢救成功率 低体重儿死亡率 低体重儿自动出院例数 8.中医妇科门诊日均中药饮片处 方数占本科室日均门诊处方总
16、数的比例 中医儿科门诊日均中药饮片 处方数占本科室日均门诊处方 总数的比例 - 14 - 9.西医妇科科室平均每月分别申 请中医会诊次数 西医儿科室平均每月分别申 请中医会诊次数 10.中医病房中医治疗率 三、工作效率（数据引自医院财务报表） 指标名称单位 评审前 3年末 评审前 2 年末 评审前 1 年末 1.出院患者平均住院日 2.平均每张床位工作日 3.床位使用率 4.床位周转次数 四、就诊者负担（数据引自医院财务报表） 指标名称单位 评审前 3年末 评审前 2 年末 评审前 1 年末 1.每门诊人次费用（元） 其中药费（元） 2.每住院人次费用（元） 其中药费（元） 五、资产运营（数据引自医院财务报表） 指标名称单位 评审前 3年末 评审前 2 年末 评审前 1 年末 1. 流动比率 速动比率 2.医疗保健收入 /百元固定资产 3.业务支出 /百元业务收入 4.人员经费支出 /百元业务收入 5.资产负债率 6.固定资产总值
