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1、精神分裂症诊治进展作者：与狼共舞 HH 第 1 页 共 36 页 0001-1-1 8:00:00精神分裂症诊治进展文献名 单位 作者精神分裂症的病因与临床新进展 北京安定医院 陈斌精神分裂症诊断变迁与流行病学 北京安定医院 罗小年精神分裂症治疗概述 北京大学精神卫生研究所 舒良精神分裂症的药物治疗及副作用 北京大学精神卫生研究所 舒良精神分裂症心理治疗新视点 中南大学湘雅三院 唐秋萍，邓云龙阿立哌唑的药理学和疗效 昆明医学院第一附属医院 李娜，许秀峰，王继才多巴胺部分激动剂新一类抗精神病药精神分裂症的病因与临床新进展陈斌 单位：北京安定医院摘要： 精神分裂症（schizophrenia）是危
2、害人类健康的一大顽疾,在世界人口中的患病率大约是 1%，亦是精神科常见的原因不明的重性精神病之一，主要表现为精神活动脱离现实，整个精神丧失了统一性、完整性，症状多样，故而严重损害患者的社会适应能力。按全病程概念精神分裂症应分精神病前期、精神病期、恢复期/残留期。临床通常分型为：偏执型、青春型、紧张型、单纯型、未定型，最典型为前四型。临床表现通常分为五大症状群：阳性症状、阴性症状、情感症状、认知障碍、冲动控制障碍。 关键词： 精神分裂症 病因 病期 临床类型精神分裂症被喻为脑内的forest fire,你能确定它是功能性还是器质性的吗？虽然精神分裂症功能性精神病的属性为人们普遍认可。但它的确是非
3、器质性的吗？功能性还是器质性的问题成为精神分裂症研究领域中的主角。本世纪八十年代，现代生物医学技术和方法的不断进步为生物精神医学的崛起奠定了坚实基础，使得这一时期成为精神医学发展史上的转折点，支持精神分裂症为器质性精神病的生物学派都在各自的领域中找到了依据。各种诊断手册虽然仍将精神分裂症归在功能性精神病的栏目下，但显然这种观点已受到了有力的挑战。概述精神分裂症（schizophrenia）是危害人类健康的一大顽疾，在世界人口中的患病率大约是1%，亦是精神科常见的原因不明的重性精神病之一，居精神病专科医院门诊及住院人数的首位。精神分裂症多起病于青壮年，因其主要表现为精神活动脱离现实，整个精神丧失
4、了统一性、完整性，症状多样，故而严重损害患者的社会适应能力。该病有相当多患者的病程长，部分病人产生人格缺损，或社会性残疾，直接损害社会生产力，给国家、家庭造成医疗管理上和经济上的沉重负担，WHO 指出该病是当今世界上导致残疾的第四大原因，故而也是当前我国精神病防治与科研精神分裂症诊治进展作者：与狼共舞 HH 第 2 页 共 36 页 0001-1-1 8:00:00工作中的一个重要课题。K. Schneider（18871967）认为精神分裂症的诊断应有明确的临床症状基础，并提出“首级症状”包括思维鸣响、争论性幻听、评论性幻听、躯体影响妄想、思维被夺、思维被插入、思维播散或被广播、被强加的情感
5、、被强加的冲动、被强加的意志和妄想性知觉，有助于本病的诊断。 病因机制多种学说并存遗传因素 1精神分裂症患者亲属患病的危险度 据各国学者的研究，在一般人群中精神分裂症终生预期患病率为 0.80%，但精神分裂症患者亲属的终生预期患病率则远较一般人群为高，双亲患精神分裂症的子女终生患病率为 46.3%，双亲之一患病时子女终生患病率为 16.7%，精神分裂症患者兄弟姐妹之预期危险度为 10.1%。在二级亲属和三级亲属中，预期危险度分别是 3.3%和 2.4%。总之，血缘关系越远患病的危险度越低。2双生子研究 单卵双胎精神分裂症的同病率为 35%58%，双卵双胎精神分裂症的同病率为 9%26%。另据研
6、究，生后不久即分开养育的单卵双胎孪生子 17 对中有 11 对也同时发生了精神分裂症。 3寄养子研究 Hestou 与 Denney（1968）随访若干患慢性精神分裂症母亲的子女共 47 人。这些人出生后两周即寄养于他人家庭，另外又以 50 名出生于精神正常母亲作为对照组。在观察组中的 47 人，有5 人患精神分裂症；对照组中则没有。此外，观察组中发生精神异常、社会功能欠缺、神经症患者以及犯罪入狱者也较对照组为多。另有研究表明，同类的观察组终生患病率为 9.4%，对照组为 1.2%。 病因研究新进展20 世纪 80 年代以来，分子遗传技术 、神经生化、生理、精神药理学，CT、MRI、PET 等
7、脑影相技术以及组织病理学等新理论新技术在精神分裂症病因学研究中的广泛应用，使人们对精神分裂症的认识从临床现象学水平提高到生物分子水平，对精神分裂症本质的认识得以逐步深入。 许多基础研究中的新发现应用于解释分裂症的病因、发病机理、临床现象，提出了一系列理论和假设。如：分子遗传理论、神经生化假说、大脑病理和结构改变和神经发育异常假说。 近来的研究主要集中在染色体 6、8、22 的基因位点。特别是蛋白融合-降解 1 型在神经嵴的胚胎组织的形成中发挥重要的分子表达作用，可导致与精神分裂症有关的一些常染色体优势综合征。患此种综合征的病人常出现涉及心脏、甲状腺和颅面骨发育的先天性异常，同时产生精神分裂症发
8、病的高危险度。 精神分裂症的遗传易感性主要研究方向： 精神分裂症诊治进展作者：与狼共舞 HH 第 3 页 共 36 页 0001-1-1 8:00:00(1)不是单基因遗传疾病，而是数个基因或数个基因组与环境相互作用的结果。(2)参与神经发育的一组基因，及几种对发育产生影响的因素，会造成在成年期患精神分裂症的易感性。(3)研究易感范围。生化病因 1多巴胺假说：这是最被广泛接受的精神分裂症病因假说。抗精神病药物对多巴胺（DA）神经递质的作用得以改善精神分裂症症状支持这一假说。多巴胺神经起源于两个中脑神经核：（1）黑质纹状体通路起源于黑质，终止于纹状体，调节运动性行为、认知和感觉系统；（2）中脑边
9、缘和中脑皮质通路起源于腹前盖区，终止于边缘和皮质，影响认知、动机和奖励系统。近来关于在纹状体处 DA 释放的正电子发射断层显像（PET）研究表明，精神分裂症患者这些区域的细胞外的 DA 浓度较正常人群为高。有的研究者认为精神分裂症患者 DA 受体敏感性增高，会导致精神分裂症发病，但这一研究目前只有间接的证据支持。25-羟色胺假说：5-羟色胺（5-HT）神经源于中脑被盖核和中缝核，这两个核投射到皮质、纹状体、海马和其它边缘系统区域。早期的精神分裂症病因学假说认为脑内 5-HT 能活动过度导致疾病。3谷氨酸假说：有许多研究报告称精神分裂症患者脑脊液中谷氨酸功能降低，而谷氨酸能活性的降低是由于谷氨酸
10、受体 N-甲基-d-门冬氨酸（NMDA）受体含量下降所致。另外非竞争性NMDA 受体拮抗剂苯环己哌啶即 phencyclidine（PCP） ，在正常人群及精神分裂症病人中均可引起阳性症状、阴性症状及认知损害症状。抗精神病药物可阻断苯环己哌啶即phencyclidine（PCP）的某些临床作用，所以可改善阳性症状、阴性症状及认知损害症状。4神经发育假说：精神分裂症患者的大脑在未达到成年期前的各个阶段发生了神经环路的病理性改变，从而导致阳性症状或阴性症状的出现。 （1）产科并发症（大出血、缺氧、局部缺血性损伤）：有研究发现，产科并发症与精神分裂症的发生有一定关系。与对照组相比，患有产科并发症者其
11、子嗣患精神分裂症的以男性居多，且发病早，病程迁延。近期研究：早产、出生时低体重、宫内病毒感染、围产期缺氧缺血性损伤等产科风险因素与精神分裂症间存在一定联系。 （2）脑影像的结构异常：精神分裂症较为一致的发现是脑室增大。计算机断层扫描（CT）和核磁共振（MRI）研究表明侧脑室和第三脑室增大，脑沟回增宽。但这些变化与病程长短及是否接受治疗无关。 （3）尸检研究：精神分裂症患者尸检证明脑内存在异常，包括边缘系统和颞叶结构萎缩。杏仁核、海马、海马旁回等，海马不同区域均有不同程度的体积减小，但这些异常均不是精神分裂症患者的特征性改变，也并不是所有的精神分裂症病人都存在这样的改变。 （4）胎内的不良因素影
12、响：流行病学资料表明精神分裂症病人常出生在晚冬或春天。这可能与冬季易发生流感或病毒感染有关。许多研究认为精神分裂症可能与母体在妊娠第 36 个月内发生流感或其它病毒感染有关。其它的因素如母体营养不良和怀孕时 Rh 因子不相容，均使精精神分裂症诊治进展作者：与狼共舞 HH 第 4 页 共 36 页 0001-1-1 8:00:00神分裂症易感性增高。环境因素1社会阶层与患病情况目前研究的结果认为，并非贫困阶层的居民易于罹病，而是在这一阶层中的人群生活条件很差，接受治疗不及时和不彻底，再加上易与家人发生冲突，引起反复住院，最终造成疾病迁延不愈，因而影响着本病的是病程而非病因，从而增加了患病率。2精
13、神刺激复发前的刺激性生活事件和突然停用抗精神病药物具有相同的惹发疾病复燃作用。至于刺激性生活事件对疾病的发生究竟起了些什么作用，有的学者认为刺激性生活事件触发具备精神分裂症患病素质者的症状并使其出现得更为明朗。病前个性特征 具备分裂性人格病前个性特征者（固执、胆怯、怕羞、怪癖、过敏、少语、不爱交流或过于严谨）与精神分裂症的发病有一定的关系，但至多是有可能为精神分裂症的发生和发展提供了一定的条件。神经病理与临床神经病学研究神经病理学方面的研究目前还不能找到造成精神分裂症的致病特征。临床神经病学方面不能确定精神分裂症有何明确的阳性神经系统体征，也找不出脑脊液的异常。近年来应用电脑自动分析的脑电图以
14、及诱发电位，在精神分裂症病人组中的异常率远较正常对照受试组为高。物质滥用与应激 多巴胺系统的敏感化可因反复使用多巴胺释放药物如苯丙胺、可卡因等造成。 大麻可激活多巴胺系统。应激可以增加多巴胺的释放。社会隔离即是这方面典型的负性生活事件，研究表明移民患精神分裂症比例高于本地居民。根据病程分为三期 精神病前期、精神病期、恢复期/残留期 精神分裂症的临床病象多种多样，十分复杂。本病的主要表现为精神活动脱离现实以及思维、情感、意志活动之间的互不协调。按全病程概念，精神分裂症应分为精神病前期、精神病期、恢复期/残留期。 （一） 精神病前期：大部分病人慢性起病，临床现象多在不知不觉中逐渐形成。精神分裂症诊
15、治进展作者：与狼共舞 HH 第 5 页 共 36 页 0001-1-1 8:00:00病人常表现独自呆坐、若有所思、生活懒散、注意涣散、工作积极性减退、学习成绩下降。病人的情绪及思维活动也会发生改变，如对人冷淡、与亲人疏远、对外界事物不感兴趣、谈话内容单调、空洞和贫乏。开始时往往被误认为病人的思想或个性发生了问题。部分病人可有头痛、头胀、无力、失眠、注意力不集中、情绪不稳等各种身体不适的陈述。也有的病人发现怕脏、无端恐惧等强迫症状，往往诊断为神经症。经过一个时期的治疗，病情非但不见好转，反而暴露出许多怪异的思维内容和异常的情感与行为，因而被人察觉到患了精神病。在各种精神或环境因素惹发下，部分病例可急剧起病。临床上多表现为突然兴奋、攻击等行为上的明显反常，或毫无原因的喜悦或悲愤。一些急剧发病的病人，仔细追问病史，常可发现在明显发病前几天或几周内已经有些失眠、心神不定、讲话离题等不易引起人们注意的轻微情感或思维异常。少数病人一开始就出现多疑或片断妄想。在有强烈精神刺激或感染、中毒、外伤、分娩作为诱因急性起病的部分患者中，可以出现短暂的意识障碍伴随出现兴奋、冲动、幻觉、妄想或语言不连贯等症状。 （二）精神病期：可划分为五大症状群 临床症状表现虽然丰富多样，但通常可划分为五大症状群：临床症状表现虽然丰富多样，但通常可划分
