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1、外伤性脊髓圆锥损伤的法医学鉴定杨保丰 （中天司法鉴定中心；北京 100079）【摘 要】探讨爆裂性眶壁骨折的致伤方式、损伤部位、发生机制、临床表现、诊断及法医学鉴定，希望能对法医检案工作起到参考作用。对我中心 15 例爆裂性眶壁骨折的案例进行回顾性分析。在 15 例中拳脚伤为主要致伤方式，发生率为 73%；以眶内侧壁骨折发生率最高，发生率为 60%；伤后主要临床表现为眼部软组织肿胀淤血、结膜出血、视力下降、眼球内陷等；CT 对本病诊断起到重要作用。爆裂性眶壁骨折以钝性暴力所致的多见， CT扫描为诊断的主要指标，对损伤程度评定涉及眼功能障碍的一般掌握在伤后 36 个月进行，同时要考虑损伤后果与外
2、伤的因果关系，伤前眼疾病的参与度等问题。【关键词】爆裂性眶壁骨折 法医学鉴定 眼是人体的重要器官，暴露于面部，是伤害案件中最容易受侵犯的部位，由于眼结构的复杂性，常给法医学鉴定带来了一定的难度，同时鉴定时机的不确定性及对临床材料分析的不完整性常常引发双方当事人对鉴定结论的质疑，导致重复鉴定，浪费了国家紧张的鉴定资源。本文对 15 例爆裂性眶壁骨折的案例进行回顾分析，探讨其致伤方式、损伤部位、发生机制、临床表现、诊断及法医学鉴定要点，希望能对法医检案鉴定工作起到参考作用。1 一般资料与统计结果1.1材料本文搜集了 15 例爆裂性眶壁骨折案例，全部资料具有完整的受伤史，均进行了一般临床和影像学检查
3、。其中男性 14 例，女性 1 例，年龄在 1655 岁之间；鉴定时间为 1.5 个月至 6 个月；鉴定结果轻伤 12 例，重伤 3 例。1.2致伤方式拳击伤 7 例，占 46.67%；脚踢伤 4 例，占 26.67%；砖石伤 3 例，占20%；棍棒伤 1 例，占 6.66%。可见爆裂性眶壁骨折的致伤方式以拳脚伤为主，发生率约为 73.34%。1.3损伤部位眶内壁骨折 9 例，占 60%；眶下壁骨折 2 例，占 13.33%；眶外壁骨折 2 例，占 13.33%；眶上壁骨折 1 例，占 6.66%；眶内下壁骨折 1 例，占 6.66%。1.4临床表现及后遗症在本组 15 个爆裂性眶壁骨折的案例
4、中，伤后主要临床表现为眼部软组织肿胀淤血、结膜出血、视力下降、眼球内陷等，此外还有 1 例复视，1 例视神经损伤，1 例眼球破裂、晶体及虹膜溢出，1 例眼球破裂并发视网膜脱离。伤后经治疗，视力下降、复视、眼球内陷等症状得到明显改善，15 例中的 12 例恢复到伤前或接近伤前状态，3 例遗留有不同程度的视力下降，甚至眼功能丧失。1.5检查方法全部案例均作了眼科的一般检查及眼底检查，测定视力、矫正视力、眼压等，部分病人还作了眼 B 超、视觉诱发电位（VEP）检查。2 讨 论2.1眼眶的解剖学特点眼眶（orbit） 1为四边锥形的眼窝，由上壁、下壁、内侧壁和外侧壁组成。上壁的眶顶骨质薄弱易碎，特别是
5、前部的额骨眶板；内侧壁较薄，厚度为0.20.4 毫米，是最易骨折的部位；下壁受伤容易导致复视；外侧壁是四壁中最坚硬厚实的一型。从以上眼眶的解剖学特点来看，就不难解释为什么眶内侧壁骨折的发生率最高了。2.2爆裂性眶壁骨折的损伤机制引起爆裂性眶壁骨折的原理有两种学说 2。一是力的传导学说，是指外力作用于眼眶内的软组织，通过力的传导作用于眶壁薄弱处，发生骨折；另一学说是力直接作用于眶缘，眶缘可塑性发生变化引起眶壁骨折。本文作者多倾向于前者，因为后者的说法其本质也是力的传导作用，由于眶缘的骨质较坚硬不易骨折，作用力通过眶缘可塑性的变化将力传至眶壁，造成眶壁骨折。爆裂性眶壁骨折发生的前提条件是钝性外力的
6、作用，作用力的大小、方向及着力点决定眶壁骨折的部位和损伤程度。2.3爆裂性眶壁骨折的诊断眶壁骨折的临床表现如眼部软组织肿胀淤血、结膜出血、视力下降、眼球内陷等皆有助于本病的诊断，但 CT 检查被认为是诊断眶壁骨折最精确、最客观的方法，应该作为眼外伤法医学鉴定的常规方法。CT 能明确显示骨折位置、范围、移位情况及眼肌、眶内出血、积气、筛窦积液等情况。一般行横断面及冠状面扫描，分骨窗及软组织窗，来观察骨折及眶内容物。冠状面扫描在观察眶壁骨折程度上优于横断面，而横断面则易于观察眼肌、眼内容物及视神经。2.4鉴定时限眼损伤后损伤程度的评定，主要以视觉功能为依据，因此眼损伤后视力恢复的情况是决定损伤程度评定的依据。在眼外伤中有的可发生暂时性视力下降，随着时间的推移会逐渐好转或完全恢复，有的可发生渐进性视力障碍加重。也就是说受伤当时的病情并不能代表其最终的结果，所以在鉴定时一定要把握好鉴定时机。对于眼外伤的鉴定时限问题，根据我们的实践涉及到眼功能障碍的，一般应掌握在36月之间为宜，单纯的眶壁骨折可在3个月内鉴定。2.5鉴定中应注意的问题1、眶壁骨折与外伤因果关系的确定：损伤程度鉴定的基本原则是以原发性损伤为基础，在实际工作中有时会遇到
